反流性食管炎的內窺鏡縫合術

　　探討內鏡縫合術在反流性食管炎中的應用價值及該術的安全性。方法：對經內鏡、食管ph鑑測、食管測壓、臨床症狀等確診並且有質子泵抑制劑依賴的11例胃食管反流病(其中賁門切除術後胃食管反流2例)，應用美國BARD內鏡縫合系統行內鏡下賁門縫合術，觀察術前術後胃食管反流的積分情況及該術的併發症等項目，對該術的短期療效及安全性進行評價。結果：11例患者共縫合26針，13個結，其中縱行縫合4例次，環行縫合9例次。術後症狀完全緩解的5例，部分緩解的4例，無效2例。除術中縫合處針孔少許滲血外，術中及術後患者均未出現明顯併發症。結論：內鏡縫合術近期療效可靠，安全性好，遠期療效有待進一步研究。　　部分反流性食道炎經內科治療郊果不佳，常需依賴質子泵抑制劑治療，患者經濟上支出較大，且長期依賴藥物可致一系列副作用，給患者造成巨大痛苦。該病患者常有賁門松馳，胃液易反流入食道。內鏡縫合術是利用特製的內鏡縫合系統，即巴德內鏡縫合系統（bard endocinch），於內鏡下進行賁門粘膜縫合以代替外科的胃底摺疊術，從而達到縮小賁門，防止胃食管反流的作用。該方法相對於手術來說操作簡單，費用低，且縫合術為可逆，縫合以後如有不適可拆除縫線。
　　1、材料及方法
　　1.1對象：11例食管反流病中，男8例，女3例，年齡35～56歲，病程為1～5年，其中賁門切除術後胃食管反流2例。所有病例均有每週3次以上的食管酸反流或燒心症狀,服藥能緩解,停藥後復發。經食管24h pH值鑑測證明有酸反流。經內鏡檢查有賁門松馳，賁門舒張直徑大於1.6cm，並且經內鏡觀察呈經常性舒張狀態。
　　1.2材料：Olympus XQ-200電了內窺鏡,美國BARD二代縫合器,丹麥Medtronic胃腸動態pH監測儀。
　　1.3方法：所有病例都經內鏡、鋇餐透視、食管PH值監測，符合反流性食管炎的診斷標準，並記錄食管粘膜的內鏡表現、賁門的大小、燒心次數、反流次數，然後對每例患者進行術前的食管炎綜合評分並將術前的評分與術後的評分對照研究。診斷及評分標準如下：診斷參照醫學會消化內鏡學會1999年煙臺會議提出的分級標準［1］；胃食管反流病症狀積分參照Savary-miller評分系統：燒心次數：0，無；①偶爾短暫出現，抗酸藥可控制；②經常出現，3～5次／周；③每天出現並疼痛，6～7次／周。反流評分：0，無；①輕度，偶爾出現，主要在餐後出現但不能預測；②中度，經常出現，3～5次／周，體位改變可誘發；③重度，每天出現6～7次／周，影響工作和日常生活。
　　1.4縫合：術前必須對患者的出凝血時間及心肺功能進進行常規檢查。必須準備兩條胃鏡，一條裝縫合器，一條裝打結器。手術在無痛下進行，首先進行麻醉，在內鏡下放置食管套管，插入裝好縫合器的胃鏡將粘膜負壓吸入縫合器腔中，用力壓下縫合器手柄，將帶有縫線的金屬墜子穿過吸入的粘膜，小心退出縫合器及金屬墜子，完成一針縫合，重複上述動作進行縫合。縫合分環形縫合及縱形縫合，環形縫合在齒狀線下沿賁門四周進行摺疊，縱形縫合於賁門齒狀線下沿胃小彎側進行摺疊，每個皺褶縫2～3針，縫完一個皺褶後用另一條裝好打結器的胃鏡進行打結。視賁門大小縫合1～2個皺褶。每個皺褶相距1.5～2cm。
　　2、結果
　　11例患者共縫合26針，13個結，其中縱行縫合4例次，環行縫合9例次。兩例由於賁門口大於3cm縫合兩個結。所有患者都在異丙酚麻醉下進行，手術時間20～35min，平均27min。所有患者術後3h均可進流質飲食。術後隨訪三月，症狀完全緩解的5例，部分緩解的3例，無效2例。術前平均燒心評分均值為2.67，3個月後為0.67。反流評分平均值為1.67，術後4月為0.56。術中可見被吸粘膜充血，針孔處少量滲血，均能自凝。整個手術過程患者呼吸、心跳、血壓平穩。術後6例感上腹部輕度牽拉不適，於3天后緩解。8例感咽喉部不同程度疼痛不適，都於2d後緩解。
　　3、論討
　　胃食管反流病是較為常見疾病,部分患者需長期服用質子泵抑制劑,其費用高且長期服藥易導致副作用。給患者帶來巨大痛苦，部分患者選擇手術治療，但其費用高，手術創傷大，術後無法修改。
　　內鏡縫合器械是Swain和Mills於1986年首次研製成功並於2001年首次用於臨床治療胃食管反流病。本組用的巴德縫合器是在內鏡前端安裝縫合裝置，於內鏡直視下對胃粘膜進行縫合摺疊，通過環形縫合增加食管下段括約肌的長度，通過線形縫合增加食管下段括約肌壓力，兩種方法都能通過皺襞增加食管腹段的長度，從面起到抗反流、治療食管炎的作用。
　　本組11例患者，術後隨訪三月，症狀完全緩解的5例，部分緩解的4例，無效2例。與楊雲生等報告的有效率大致相同［2］。術後燒心積分及反流積分都有明顯下降，顯示近期療效滿意。術後部分患者腹部有輕度牽拉不適及咽部疼痛，但都不嚴重，能夠自行恢復，顯示該術無嚴重併發症。我們體會到，施行該手術首先需選擇合適的病例，對於該術的適應症，繆林等認為2～3級食管炎較為合適，4級食管炎粘膜易出血，影響手術視野，增加手術併發症［3］，Filipi等認為吞嚥困難、3或4級食管炎長度大於2cm的食管裂孔疝等不作為適用症［4］。我們認為，該術的適用症主要針對食管炎藥物療效差或需長期服用PPI的2～3級反流性食管炎患者，對於4級食管炎，應該權衡利弊，可先進行藥物治，如果藥物治療有所好轉，則可治療後再進行手術，如果藥物治療效果不滿意，也並非不能施行該術，因縫合的粘膜於齒狀線下，一般不會受炎症影響，不會增加切割的機率。於影響手術視野可於必要時賁去甲腎上腺素生理鹽水。賁門切除後反流是否能施行該術，我們兩例患者一例完全緩解，一例無效，因此是否適用仍需進一步探討。
　　對於該手術的順利施行，我們體會到，一是手術者應有較好的內鏡操作基礎，同時應準備兩條胃鏡，一條裝縫合器，一條裝打結器。這樣可避免器械的拆裝，減少手術操作時間。二是吸引粘膜應到位，儘量將縫合器頭部的空間吸滿，在退出縫合器時助手的拉線應稍放鬆，切不可拉緊，否側可導致粘膜切割。本組於無痛內鏡下操作，應於手術過程進行必要的生命體徵監測。本組病例雖未出現術中患者呼吸困難，有報道患者因感冒時行該術引起呼吸困難的情況［2］，因此對有呼吸道感染者應漸緩手術。