TRAM乳房再造術中的美學分析

　　目的：對應用下腹直肌肌皮瓣（TRAM）進行乳房再造過程中的美學塑形方法加以探討，進一步改善再造乳房的形態。 方法：首先分析正常女性的乳房和腹部形態，結合TRAM再造乳房的具體操作過程，從美學的角度闡述再造塑形方法。 結果：正常女性上腹部正中有一凹陷，腹直肌輪廓清晰，下腹部膨隆。決定乳房形態的主要是乳房下皺襞，外側弧度，以及下垂和豐滿程度。乳房再造過程中應遵循對稱的原則，充填鎖骨下和腋部組織缺損，模擬出年青腹部和乳房的形態。 結論：應用TRAM皮瓣乳房再造過程中，從美學的角度改進塑形方法，可以提高再造乳房的形態。復旦大學附屬中山醫院整形外科亓發芝
　　乳房是女性第二性徵的標誌性器官，具有泌乳哺育和美容雙重功能。切除女性的乳房，嚴重破壞了女性的形體完美，對患者的身心造成嚴重的影響，甚至影響到周圍的人際關係和家庭的穩定[1]。隨著乳腺癌治療的進展，對乳房以及胸部組織的手術切除呈縮小趨勢，在歐美等國家已逐漸推廣局部腫塊切除和保乳治療。但由於東方民族特有的謹慎，和對腫瘤不能完全切除的恐懼，保乳治療在中日等東南亞國家尚未得到普遍接受[2]，很多患者仍然接受乳腺癌改良根治手術或根治手術。近來，隨著生活水平的提高和觀念的轉變，越來越多的患者要求乳房再造，提高生存質量(Quality of life, QOL)。
　　乳房再造的手術方法有乳房假體植入和自體組織移植兩大類[1-7]。自1992年美國食品和藥品管理局（FDA）限制使用硅凝膠乳房假體以來，應用自體組織移植再造乳房成為主流，有下腹直肌肌皮瓣（TRAM），背闊肌肌皮瓣，臀大肌肌皮瓣和局部胸腹部皮瓣等，其中以TRAM應用最廣，被稱為乳房再造的“標準術式” [2]。然而，如何從修復再造和美學塑形兩方面出發，進一步改善再造乳房的感覺和外形，仍有待進一步的研究。
　　我們於1995年開始應用TRAM皮瓣進行II期乳房再造，1998年在II期再造的基礎上開始即時乳房再造，已完成近40餘例，取得了良好的治療效果。今結合我們的具體手術方法，將乳房再造術中的美學因素作一分析。
　　1、    正常女性乳房和腹部形態分析
　　女性乳房隨著年齡的增長而變化，自少女時期開始，首先表現為乳頭乳暈隆起，至青春期，乳房輕微隆突，底盤擴大，腋前襞增寬，乳房體進一步膨隆，乳暈的弧度逐漸變淺，最終與乳房體的弧度一致，乳腺進一步發育膨隆成為半球形，體現出女性的形態美，之後年年歲歲，完成哺乳的使命後，乳房逐漸萎縮。成熟女性乳房的美體現在質感和量感兩方面。乳房位於第2至6肋間，胸骨緣和腋前線之間，向外上延伸形成乳房尾葉。體現乳房形態的主要是乳間溝，乳房下皺襞，乳房外側的弧度，乳頭到胸大肌的高度和乳房的下垂程度（圖1），以及腋前襞的形態。乳房再造應遵循兩側對稱的原則，只有在健側乳房嚴重下垂，萎縮等情況下，需要對健側進行操作。
　　年青女性的腹部，在臍上腹部正中兩側腹直肌之間有一淺的凹溝，臍部凹陷深，臍下小腹輕微膨隆，兩側肋腹部有一淺淺的斜形凹陷，進一步突出兩側腹直肌的形態（圖1）。
　　應用TRAM再造乳房，兼有乳房塑形和腹部整形的雙重效果，應力求再造出兩側對稱，有一定膨隆和下垂，弧線優美的乳房，以及和腹部整形一樣表現出上腹正中凹陷，腹直肌形態清晰，下腹輕微膨隆的年青女性腹部形態。
　　2、    手術操作
　　手術在全麻下進行，術前插導尿管。首先切除胸部疤痕，分離前胸部皮瓣，上至鎖骨下，外到腋中線，內為胸骨旁，向下分離至乳房下皺襞，於胸部正中向腹部作皮下隧道。製作皮下隧道時，應防止患側乳房下皺襞過多分離和破壞乳間溝形態。
　　切開臍周圍，將臍部從皮瓣分離。然後切開TRAM皮瓣上緣，脂肪層切開時向頭部斜形進入，利於皮瓣多帶入脂肪組織和臍周主要穿枝血管。於腹直肌鞘膜表面向頭側分離圍裙樣皮瓣，越過肋弓邊緣，向胸部創面皮下隧道。分離腹部皮瓣時，腹直肌鞘膜表面保留部分脂肪組織，以利於淋巴液迴流。切開TRAM皮瓣下緣，於蒂部對側自外側開始在筋膜表面剝離至腹部正中，然後在蒂部同側從外向內剝離至顯露腹直肌外側皮膚穿支為止。腹直肌外側緣有肋間動脈的穿支發出，予以切斷。
　　於皮瓣中下1/3交界處，皮膚穿支的外側切開腹直肌鞘膜，分開腹直肌找到腹壁下動靜脈，確認血管的走行，最小限度的將肌肉帶進皮瓣。為了準備必要時血管吻合，腹壁下血管分離至股動靜脈，儘可能長的採取備用。由於腹壁疝多發生在下腹部，為了防止術後腹壁疝的形成，該部位應儘量多保留腹直肌及其鞘膜。即臍下部分切取中央約3cm寬的腹直肌及其鞘膜，保留內外兩側的一部分肌肉。臍上部分優先保證皮瓣的血液供應，僅保留腹直肌的外側1/3，將內側的肌肉帶進腹直肌蒂。向上分離肌肉至肋弓緣，確認自肋軟骨下進入肌體的腹壁上動靜脈，將皮瓣旋轉移植到胸部，暫時固定。
　　腹直肌前鞘的閉合自上而下進行，用2號絲線8字雙層縫合。對側腹直肌前鞘同樣部分縫合，維持腹壁緊張性的對稱，將臍部與腹直肌前鞘固定，使臍部位於正中位置。調整患者於半坐位，於皮膚正中開洞，剪除皮膚內面洞穴周圍的脂肪組織，使新形成的肚臍有較深的凹陷。於臍上腹部正中脂肪層作一縱形切開，反轉皮瓣，剪除縱形切口邊緣部分脂肪組織，形成一皮下凹陷。皮瓣復位，於腹部正中凹陷處和兩側肋腹部與前鞘固定數針，模擬年青女性腹部的形態。放入引流管，恥骨上創口自外向內調整縫合，避免兩側形成貓耳朵，最後縫合臍周。
　　皮瓣的放置有縱形和橫形兩種，單蒂TRAM皮瓣多數為外上斜縱形配置。首先切除皮瓣的上外側1/4，即皮瓣的四區。將皮瓣的上端縫合固定於前胸部腔隙的上緣，模擬乳房尾葉和腋前襞，然後固定乳房內側，下方和外側，切除多餘的皮膚，摺疊塑形，縫合創緣。注意作出乳間溝，以及與健側對稱，適當下垂和隆突的乳房形態。
　　術後用腹帶包紮腹部，使供區皮瓣與基底貼付，同時加強腹壁，防止腹壁疝的形成。劍突部位有蒂部通過，應注意防止局部受壓，影響皮瓣血液供應。
　　術後防止便秘和咳嗽，4-5天拔除引流管，開始步行，10天左右拆線，無特殊情況病人可以出院。
　　術後3個月，皮瓣腫脹消退穩定後，應用局部星狀皮瓣門診手術進行乳頭乳暈再造，以後文身著色，完成乳房再造的整個過程。
　　3、     典型病例
　　病例1：女，37歲，右側乳癌改良根治術後2年就診。全麻下左側帶蒂TRAM皮瓣轉移進行乳房再造，左側腹壁下動靜脈與右側胸背動靜脈吻合。術後1年結果良好，患者滿意（圖2）。
　　病例2：女，39歲，左側乳癌改良根治術後即時單蒂TRAM乳房再造，術後3個月，外形良好，患者滿意（圖3）。
　　討  論
　　Hartrampf[1]報告應用TRAM皮瓣再造乳房以來，已有近20年的歷史，成為乳房再造最常用的一種手術方式。從皮瓣的血液供應考慮，由於臍部周圍的血管穿支最為粗大和豐富，TRAM皮瓣應以臍部為中心，而從美容角度出發，皮瓣應儘量靠下，使腹部疤痕位於恥骨上，為內衣遮蓋。我們認為TRAM皮瓣的上緣應位於臍上0.5~1cm，皮瓣上緣切開時向頭部斜形切入，同樣可以將臍周主要血管穿枝帶入皮瓣。TRAM皮瓣的下緣要考慮到供區能夠直接縫合，特別是對年輕患者，腹部皮膚本來緊張，缺少松垂，皮瓣的下緣要適度上移，防止供區傷口裂開或皮膚部分壞死。有一例患者術中我們將皮瓣的下緣置於陰毛內，試圖降低腹部疤痕，結果術後腹部圍裙樣皮瓣尾側中間部分壞死，經換藥創面植皮後方才癒合。TRAM皮瓣的範圍在兩側髂前上嵴內，即限制在腹壁下血管和腹壁淺血管供血的範圍內，超出該範圍，會將旋髂淺血管的供血區域帶進皮瓣，成為皮瓣部分壞死的原因。為了減少蒂部的扭曲，選擇再建側的對側腹直肌作為肌肉蒂。
　　應用穿通枝TRAM皮瓣，切取部分腹直肌，腹部儘可能多的保留部分腹直肌及其鞘膜是防止腹部軟弱和腹壁疝等腹部併發症的重要措施。最近的解剖學研究[6]和臨床經驗[2]表明腹直肌外側部分也有神經支配，保留部分腹直肌有利於加強腹壁的緊張性。Hartrampf[4]調查TRAM皮瓣乳房再造後腹壁張力的變化表明手術後半年內腹部肌肉張力降低，但仍保持足夠的腹壁張力，半年後肌肉張力逐漸恢復，並報道6例患者術後順利分娩，有一例為雙胞胎。因此，採用肌肉內分離技術，正確的手術操作方法，比帶蒂轉移或遊離移植之爭更為重要[8]。
　　應用TRAM皮瓣進行乳房再造的同時，對腹部供區也起到腹壁整形的作用，對中年女性尤為明顯，因此腹部供區的處理原則和腹壁整形一致。我們在閉合腹直肌前鞘時，對側腹直肌前鞘同樣部分縫合，維持腹壁緊張性的對稱，使臍部位於正中位置。最近Hein[7]等在摺疊兩側腹直肌前鞘的基礎上，同時將在兩側腹股溝上摺疊下腹壁筋膜，縮緊下腹部。手術中將臍部與腹直肌前鞘固定，於皮膚正中線臍部“Y”形開洞，剪除皮膚內面洞穴周圍的脂肪組織，使新形成的肚臍有較深的凹陷。術中剪除上腹部正中部分脂肪，形成一皮下凹陷，於腹部正中凹陷處和兩側肋腹部與前鞘適當固定，模擬出年青女性腹部的形態。
　　根據乳腺癌切除術式的不同，乳房的塑形方法有所差異。皮瓣的設置有橫形和縱形之分，單蒂TRAM多為縱形設置[2]。改良根治術的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形態完整，皮瓣內上外下設置，重點突出再造乳房的外側弧線。根治術或擴大根治術後的患者，胸大肌切除，胸部組織缺損嚴重，胸部的重建需要充填鎖骨下和腋窩部的凹陷和塑造乳房球形體，皮瓣外上內下設置，重點突出腋前襞和乳房的弧線。胸部組織嚴重缺損的患者，需要將皮瓣固定於上臂內側，模擬胸大肌的止點和形態。該類患者組織需要量大，由於單蒂TRAM  皮瓣的安全供血範圍為第1，2區和部分3區，佔整個皮瓣的70％，單蒂TRAM  皮瓣常嫌不足，可以選擇雙蒂TRAM，VRAM或附加血管吻合(super-charge)，遊離移植(free TRAM)等術式。考慮到雙蒂TRAM對腹直肌的破壞較大，我們一般選擇附加血管吻合的手術方式。
　　採用正確的操作方法，安全應用TRAM皮瓣，可以再造出形態逼真與健側對稱的乳房，解除患者的身心痛苦。如何從重建外科和美容外科方面加以改進，恢復再造乳房的感覺[7]，特別是性感覺的恢復，改善再造乳房的形態仍有待於進一步的研究。