目的
介紹擴張後假體置入乳房再造術在乳癌改良根治術後乳房缺損、單純乳腺腺體切除及乳房不對稱畸形患者中的應用。
結果
臨床應用9例，13側乳房，其中乳癌改良根治術後乳房缺損2例2側，單純乳腺腺體切除4例8側，乳房不對稱畸形3例3側，最長隨訪2年，效果滿意。
結論
擴張後假體置入乳房再造可以使患者獲得接近對側乳房的形態和大小，且沒有再造術附加供區的創傷。放療會增加併發症的發生，需要放療的患者慎用此法。
1、手術方法
採用局麻加靜脈鎮靜麻醉。患者仰臥位常規消毒、鋪單。如為乳腺囊性增生症，於乳腺下皺襞偏外側設計長約5~6cm切口，將囊性增生腺體完整切除。沿胸大肌外緣分離胸大肌後間隙，外側切開部分前鋸肌沿其下向外側分離至腋前線，在胸大肌下與前鋸肌後形成完整的腔隙，將300~400ml圓形擴張器置入其中，注射壺置於皮下。術中注水100ml，拆線後繼續注水至滿意或與對側對稱體積時，記錄注水總量，作為乳房假體參考體積。繼續注水超量30％~50％，維持3個月以上，再次手術取出擴張器，置入乳房假體。乳癌改良根治術的患者，利用原手術切口。乳房不對稱畸形患者可以取乳暈切口。
2、典型病例
例1：患者女， 38歲。診斷：乳腺囊性增生症，雙側。行雙側單純乳腺腺體切除後擴張乳房再造術。術中雙側胸大肌後間隙置入300ml圓形擴張器，注水5個月，總量450ml，置換為300ml硅凝膠乳房假體，術後隨訪2年，效果良好。
例2：患者女，21歲。診斷：右側乳房發育不良，放療後。出生後即被發現右側乳頭乳暈外上方血管瘤，10個月時行同位素治療。青春期乳房發育不對稱，右側乳房體積較左側明顯小。行右側乳房擴張再造，置入400ml擴張器，注水3個半月，總量530ml，更換為380ml硅凝膠乳房假體，術後兩側乳房基本對稱。
3、結果
兩次手術間隔時間為3~8個月，平均5個月。其中1例已擴張2年，至今未取。擴張器注水總量300~600ml，平均400 ml。超量注水30％~50％。乳房假體體積200~380ml，平均275ml。再造乳房形態自然、略有垂感、雙側對稱。術後隨訪5例，隨訪時間3~24個月，效果滿意。
4、討論
（1）臨床常用的乳房再造方法
目前乳房再造常用的方法有：①腹部皮瓣帶蒂或吻合血管的遊離移植乳房再造。腹部皮下脂肪較厚，可提供的自體組織量大，此法適用於經產婦、腹壁鬆弛、對側乳房較大的患者。②背闊肌肌皮瓣或附加乳房假體乳房再造也是很常用的一種方法，主要適用於年輕未育、對側乳房不大或年老體弱不能耐受較大手術的患者。③單純假體置入乳房再造術。④擴張乳房再造術。上述方法各有利弊，自體組織乳房再造具有手感好、能耐受放化療等優點，但是增加供區創傷，多數患者不願意接受。單純假體置入乳房再造，具有方法簡單、創傷小、沒有供區等優點，但存在皮膚與胸大肌不相匹配、再造乳房大小受限、沒有動感、包膜攣縮乳房變硬等缺點。擴張乳房再造術克服了單純假體置入的一些缺點，尤其適用於單純腺體切除和乳房不對稱畸形的患者。
（2）單純乳腺腺體切除及乳房發育不對稱畸形的特點：
單純乳腺腺體切除術，一般取乳暈切口或乳房下皺襞切口，保留乳房表面皮膚及乳頭乳暈。腺體切除後患側局部皮膚鬆弛、皺縮，健側乳房多因經歷哺乳而較松垂。如Ⅰ期將假體置於胸大肌後，因受胸大肌限制，假體不能撐起表面鬆弛、皺縮的皮膚，再造乳房不能形成自然前突、略下垂的效果。乳房不對稱畸形表現為乳房體積較對側明顯偏小，乳頭乳暈發育基本正常或偏小，對側乳房發育正常。如Ⅰ期將假體置於胸大肌後，同樣受胸大肌及其表面皮膚限制，再造乳房不能表現出自然的松垂度。擴張可以對抗胸大肌的彈性回縮，使其與表面皮膚匹配，形成一體，繼續超量擴張使假體腔隙有足夠大小，再造乳房會具有下垂感，達到與對側乳房對稱。
（3）擴張乳房再造術的特點
擴張可以使組織再生，還可以對抗肌肉的回縮力，擴張後乳房再造解決了皮膚軟組織不足和假體腔隙不夠大，術後包膜攣縮的問題。擴張再造的乳房大小合適、形態自然、手感好、容易對稱。切口癒合後應儘早擴張，可以使皺縮的皮膚儘快舒平，減少癒合後再擴張帶來的困難。超量、超時擴張非常重要，長時間的張力作用可以對抗組織的彈性回縮，減少由於包膜攣縮使乳房變硬現象的發生。注水量可以超出實際需要量的50％以上，如能維持半年以上，效果最好。
本方法的缺點是：①時間長、花費大，儘管快速擴張可以節省時間，但是術後效果不夠穩定，乳房形態很難維持。只有在足夠長時間張力的持續作用下，組織才能再生並對抗彈性回縮。② 不能完全避免假體周圍包膜攣縮使乳房變硬的發生。預防乳房變硬的措施除手術和假體方面需要注意的因素外，口服積雪苷片半年，也有抑制膠原纖維過度增生導致包膜攣縮的作用。
（4）擴張乳房再造術的適應證
擴張乳房再造的主要適應證是：皮膚、胸大肌完整，術後不需要放療，對側乳房不太大的患者。此法可應用於各種乳房缺損、缺如或雙側乳房不對稱患者的Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造，但術前、術後需要放化療的患者擴張期間併發症增加，Tallet AV等報道此法較其他術式併發症高達3倍，影響術後效果和綜合治療，因此，此類患者須慎用。對於改良根治術後的患者，術後注水時間不宜過早過快，避免妨礙切口癒合。單純乳腺切除患者多為良性病變，手術保留乳房的正常皮膚及乳頭乳暈，術後又不需要放化療，因此，單純乳腺切除和乳房不對稱畸形患者更適用本法。
