濫用鎮痛、鎮靜藥副作用大 正確用藥呵護生活

　　6月26日，流行音樂天王邁克爾?傑克遜在洛杉磯逝世的消息被國內外各大媒體報道，在全球愛樂人士陷入無限悲痛之餘，其死因更是成為人們心中急於解開的謎團。各種報道、報料充斥媒體。有消息指傑克遜惡疾纏身，有服用止痛藥上癮的問題，可能因為過量使用強效止痛藥杜冷丁等七種藥物混成的“鎮痛雞尾酒”，再加上籌備演唱會心力交瘁，引發心臟病身亡。又有報道在傑克遜家中搜到了強力鎮靜劑得普利麻。文章指出得普利麻通常只在醫院中使用，會發生嚴重的心血管併發症等等。
　　無論“濫用止痛藥”還是“私用得普利麻”最終是導致傑克遜死亡的“罪魁禍首”還是“替罪羔羊”，我們都要開始認真審視濫用止痛藥、鎮靜藥這一現象同時對這兩類藥進行正確得評價。
　　甚麼人需要服用止痛藥
　　臨床上慢性疼痛的患者往往需要服用鎮痛藥物，用以緩解疼痛，提高生活質量。包括慢性軟組織疾病所致疼痛、神經性疼痛、癌性疼痛等。特別是腫瘤患者，WHO統計，接受治療的癌症病人中50％有不同程度的疼痛，70％的晚期癌症病人中癌痛是主要症狀，30％的癌症病人有難以忍受的劇烈疼痛。疼痛患者中50％有中度或高度抑鬱症，30％有較嚴重的焦慮症，59％想到過自殺。而導致患者出現明顯心理障礙甚至產生自殺想法的最主要原因，就是長期持續的、難以忍受的癌痛。
　　從上世紀80年代開始，世界衛生組織就提出了治療疼痛的“三階梯療法”。 2001年，國內腫瘤、疼痛、藥物依賴學權威專家進行了討論，首次在國內提出“規範化疼痛管理”的概念。規範化疼痛治療是三階梯治療發展實踐的總結。從按階梯給藥到根據疼痛強度、疾病種類和疼痛的病理生理學特徵而選擇能達到最大鎮痛作用和最小副作用的藥物，從口服給藥到無創給藥，從按時給藥到癌痛和慢性痛主要選用控緩釋藥物，從個體化給藥到個體化、多模式給藥，癌痛和慢性疼痛治療已經取得了長足的進步。按照現行的治療措施，70％以上的癌痛病人是可以緩解疼痛的
　　如果真如報道所說，邁克爾?傑克遜患有慢性疼痛和嚴重的失眠症，服用鎮痛藥物和使用鎮靜藥物無可厚非，甚至是必要的，可以起到很好的效果，幫助這位音樂巨人創造更多的經典作品。但問題出在濫用――既沒有規範化疼痛治療上。
　　濫用止痛、鎮靜藥副作用大
　　濫用止痛藥，是指不按照醫囑或藥品說明書，長期地、超劑量地、或不嚴格掌握適應症而隨意使用止痛藥。這樣可能會由於止痛藥本身的一些副作用將給身體帶來各種危害。
　　首先且不談論邁克爾?傑克遜究竟是鎮痛還是鎮靜過度引起的死亡，只談談濫用止痛藥的危害。我們注意到傑克遜使用的杜冷丁（Demerol）這個藥，杜冷丁是人工合成的麻醉藥品，作用和機理與嗎啡相似。過去，病人及家屬把杜冷丁當成治療癌痛的靈丹妙藥，這實際上是一種誤區。因為杜冷丁的鎮痛效能低，止痛時間短，口服給藥效果差。其代謝產物去甲杜冷丁可引起中樞神經興奮，從而導致震顫和癲癇發作。早在1996年，國內衛生部就明文規定，禁止在癌痛治療中使用杜冷丁。根據衛生部文件，杜冷丁只可用於短時急性疼痛，如骨折、外傷、內臟絞痛、心肌梗死等。
　　從藥理學角度上看，治療疼痛的藥物分為3大類：（1）非阿片類藥物，用於輕至中度疼痛；（2）阿片類藥物，分弱、強2種，分別用於緩解中度至重度疼痛，嗎啡為其代表藥物；（3）輔助性藥物，包括對特殊類型有效的抗抑鬱劑、抗焦慮劑、抗驚厥劑和皮質類固醇等其他藥物。WHO制定的三階梯治療原則：第一階梯是應用非阿片類藥物如撲熱息痛、阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥治療輕至中度疼痛;第二階梯是如果疼痛持續或加劇，就應增加（不是取代）弱阿片類藥物，如可卡因；持續性疼痛或疼痛初起即表現為中至重度的患者，應選強效阿片類藥物如嗎啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片類藥物的劑量，即第三階梯。此外在使用上述藥物的同時，臨床上應根據疼痛情況聯合使用輔助鎮痛藥物，以達到更好的療效。WHO推薦的藥物治療有5個要點：口服、按時、按階梯、個體化給藥、注意具體細節。
　　所以，幾種藥物混成的“鎮痛雞尾酒”並不駭人聽聞，關鍵是怎麼調這杯雞尾酒。
　　而得普利麻屬靜脈注射類全麻藥乳劑，有良好的鎮靜催眠作用，通常用於全麻誘導以及維持加護病人接受機械通氣時的鎮靜作用。得普利麻只能由接受過訓練的麻醉醫師或加強監護室醫師給藥，而且使用中必須備有維持呼吸道通暢的人工通氣和供氧設備，因為病人可能在用藥中出現呼吸短暫停止的症狀。對於心臟、呼吸道、肝臟或腎臟損害者、循環血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻應十分謹慎。
　　不需草木皆兵
　　阿片類藥物是“三階梯法”的基本用藥。不少患者和家屬甚至醫護人員都擔心吃阿片類藥物會上癮而心生恐懼。這是非常錯誤的觀念，只要在醫師的指導下，規範地使用，成癮的發生機率低於萬分之四。就是說，每1萬例長期使用阿片類止痛藥的患者中，成癮者不到4名。
　　疼痛病人使用阿片類藥物的目的是用於止痛，當藥發揮強大的鎮痛作用時，其欣快感（易成癮）的作用就處於次要位置。只有沒有疼痛的“正常人”使用阿片類藥物，血藥濃度迅速增高，形成“欣快感”導致成癮，是一種精神依賴。而部分癌痛病人長期使用阿片類止痛藥後出現對藥的耐受性增加的情況，是正常的藥理學現象，屬於生理依賴，不是上癮。儘管一些止痛藥確實有噁心、嘔吐等副作用，但與劇烈的疼痛相比，這些副作用是可耐受的。另外，雖然嗎啡類的藥物有身體依賴，但是，一旦疼痛解決後，通過減少用量，會減少心理上癮的可能性。
　　不必談虎色變、正確用藥呵護生活
　　那麼，如何更好地在緩解疼痛的同時避免濫用止痛藥呢？目前，鑑於臨床眾多疼痛患者的疼痛發展過程並不像WHO提出的呈階梯樣進展，2005年美國疼痛協會（American pain society，APS）的疼痛治療指南中建議摒棄使用WHO的鎮痛階梯療法，而改為按步驟（algorithm-based）治療方法，在詳細評估疼痛強度後，根據患者自報的疼痛強度開始疼痛的治療。新的APS指南的宗旨與我國提出的規範化疼痛治療宗旨是相同的，在臨床上比三階梯療法具有更好的可執行性。
　　使用嗎啡緩釋片和控釋片主要治療中、重度疼痛，該藥對骨痛、內臟痛、軟組織浸潤所致疼痛效果較好，對神經痛效果欠佳，常見副作用有便秘和噁心。常用的阿片類藥物除嗎啡外尚有可卡因和芬太尼透皮貼劑，後者是嗎啡受體的強效激動劑，因為適合於透皮給藥所以使用非常方便。該藥的副作用與嗎啡相似，但便秘、噁心、嘔吐等副作用比嗎啡明顯減輕。近年來對鎮痛藥物的研發主要集中在阿片類藥物劑型和給藥途徑進行革新，以期達到鎮痛治療更實用、更安全和濫用風險低的目的。新劑型不僅保持阿片類藥物強效鎮痛作用，而且用藥更方便，更安全，濫用風險也更低。新劑型有：新型芬太尼透皮貼劑D-TRANS、患者自控離子電滲芬太尼給藥透皮貼劑、硫酸嗎啡24h控釋膠囊、芬太尼透黏膜口含劑、氫嗎啡酮24h控釋片、鹽酸羥考酮控釋片等。
　　臨床上聯合使用阿片類和非阿片類藥物治療癌痛可減少藥物的副作用，增強鎮痛效果，提高安全性。鎮靜藥物選擇作用時間長、對呼吸循環影響小的藥物如安定等而不是傑克遜使用的得普利麻。
　　值得一提的是得普利麻也沒有想象中的可怕，它是一種速效短效的全身麻醉藥，可以說是麻醉中最常用的藥品之一。由於呈白色液體，醫生們俗稱“牛奶”。顧名思義，只要使用得當，這是一種能夠提供有效鎮靜，同時安全的藥物。由於它的短效特性，使過去很多人害怕的檢查和治療得以在門診麻醉後進行，如胃腸鏡檢查和人流刮宮術等。
　　邁克爾?傑克遜曾經用舉世無雙的藝術成就征服了世界，或許，他曾經歷過的濫用痛物藥所帶來的後果也會給世人更多的警醒。