自體富血小板血漿與難癒合傷口的修復

　　近年來,隨著社會經濟的發展,我國因交通傷和工傷導致創傷的患者數量逐年上升,其中以四肢傷尤為嚴重,由於四肢與身體其他部位相比,傷口本身就易感染,癒合時間長,這直接導致了目前臨床上傷口延遲癒合和不癒合的數量增加。另外,隨著我國逐漸進入老齡化社會,老年人口增多,由於老年人傷口癒合較慢,加上糖尿病、褥瘡等老年人易患病,進一步增加了難癒合傷口的數量。所以,如何促進難癒合傷口的修復成為了目前研究的熱點。
　　1、 　難癒合傷口的機理及其治療
　　難癒合傷口,又稱潰瘍。發病原因主要有創傷或創傷合併感染,糖尿病潰瘍,局部長期受壓,過量射線照射以及神經源性和靜脈源性潰瘍。其發病機理複雜,病程時間長。除全身性因素外,目前關於傷口局部難癒合的機制主要分以下幾類:一是傷口感染或壞死組織存在;二是傷口血供微循環差;三是局部生長因子數量減少,活性降低或多種因子間網絡調節失控;四是修復細胞支架改變和過度凋亡,細胞膜上受體結構變化,導致生長因子與受體之間失耦聯[1 ] 。
　　難癒合傷口在我國主要是創傷感染所致,佔難癒合傷口住院患者的67.15 ％[2 ] 。所以,除治療原發病外,防止傷口感染和清除壞死組織在難癒合傷口的治療中是首當其衝的重要一步。其他因素如燒傷,電擊傷和大劑量放射線局部照射形成的難癒合傷口與局部血供有密切關係。劉建忠等[3 ] 研究發現,這類傷口局部組織修復細胞(成纖維細胞、血管內皮細胞和表皮細胞) 增殖受抑、相關生長因子的表達減少以及出現血管病變(常發生增生性動脈內膜炎等病變) ,影響傷口血液循環。而局部血供不足,直接導致傷口缺氧,使紅細胞增多,血液濃縮,粘滯度增高,血小板易於粘集發生血栓,加重了循環障礙[4 ] 。
　　關於傷口處生長因子數量,活性以及生長因子間聯合調控作用已有許多文獻報道。Cooper 等[5 ] 對照研究了長期受壓的慢性傷口與創傷後的急性傷口,發現慢性傷口的生長因子含量低於急性傷口。Greenhalgh[6 ]在靜脈性潰瘍和糖尿病潰瘍同樣發現了生長因子含量減少,並指出其原因是因為炎性滲出的纖維蛋白包裹了毛細血管,導致血液中的生長因子無法穿透血管壁達到傷口。另一方面,慢性傷口的生長因子代謝加快,Robson[7 ] 認為這可能由於長期炎症反應導致蛋白水解酶增多,促進了局部生長因子的代謝。孫同柱等[8 ] 用不同劑量的重組血小板源性生長因子(platelet derived growth factor-BB ,PDGF-BB) 修復糖尿病大鼠創面,實驗結果顯示中劑量的rrPDGF-BB (7 ugPcm2 ) 有明顯的促進創面修復作用。而小劑量rrPDGF-BB (315 μgPcm2 ) 與大劑量rrPDGF-BB(14μgPcm2 ) 卻沒有觀察到對創面有促進作用。他認為其機理在於低濃度生長因子在創面上達不到有效劑量,不足以啟動對修復細胞生長的促進作用,高濃度破壞了創面局部生長因子之間的平衡,抑制了其他生長因子的活性,使創面多種生長因子之間調節失控,也不利於修復細胞的生長。另外,由於創面癒合是一個包括多種生長因子參與的複雜調控過程,應用單一的生長因子往往難以達到良好的修復效果[9 ] 。有很多文獻報道了多種生長因子與單一生長因子修復傷口的對比研究[10-13 ] ,發現多種生長因子的修復效果往往好於單一生長因子,這可能與多種因子之間有聯合促進作用,能作用於傷口癒合過程中的多個階段有關。
　　傷口難癒合與修復細胞支架改變、過度凋亡,細胞膜上受體結構變化也有密切關係。付小兵等[14 ]在研究中發現,潰瘍創面纖維連接蛋白(Fn) 基因表達水平較正常皮膚與瘢痕組織通常減少1P3～1P2 ,同時Fn 基因表達下調,這導致組織修復細胞和移動支架遭到破壞,創面癒合延遲。另外還發現,慢性難癒合創面抑制凋亡基因Bc1-2 表達比正常對照組下降約60 ％[15 ] ,證明組織細胞過度凋亡是創面延遲癒合或難癒合的重要細胞學基礎。並且認為其原因在於一是早期即刻基因C-fos 與C-jun 在炎性細胞中表達明顯增加,由此激活的中性粒細胞等釋放大量蛋白酶, 導致細胞外基質溶解, 使創面不愈或難愈[16 ] ;二是與調控創面癒合密切相關的生長因子靶細胞上的結構與功能發生了改變,使生長因子難與其相應受體正常結合而發生信號傳導失控[14 ] 。
　　2、 　自體富血小板血漿與難癒合傷口的修復
　　自體富小板血漿(autologous platelet-rich plasma ,APRP) 是通過離心自體全血分離出的含有高濃度血小板的血漿。因為血小板經激活後可釋放大量生長因子, 如PDGF , 轉化生長因子- β1 ( transforming growth factor-β1 ,TGF-β1) 和TGF-β2 , 類胰島素生長因子( insulin-like growth factor , IGF) 、表皮生長因子(epidermal growth factor , EGF) 和血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor , VEGF) [17-19 ] 。這些生長因子均已被證明可促進軟組織及皮膚癒合,並且生長因子之間有良好的協同作用[20-24 ] 。根據不同的製作方法,這些生長因子在PRP 中的濃度是正常濃度的幾倍甚至幾百倍[25-28 ] 。
　　用APRP 修復難癒合傷口是近幾年才發展起來的,在實驗與臨床研究中,APRP 表現出良好的促進難癒合傷口的修復作用。Crovetti 等[29 ] 用APRP 治療皮膚潰瘍,與對照組相比,他發現APRP 能更好地在傷口處形成肉芽組織,促進傷口上皮組織完全再生。他認為APRP 在局部釋放多種生長因子共同促進了傷口的修復,如TGF-β1 對中性粒細胞和單核細胞的趨化作用介導傷口的炎症反應, PDGF 刺激成纖維細胞的增殖分化,促進組織重塑,VEGF 則加快血管再生。有興趣的是APRP 治療組的患者傷口處疼痛也較對照組輕。這與Marx[21 ] 的實驗結果一致。但其具體機理尚未闡明。可能與皮膚組織的修復速度比神經未稍生長速度要快有關,也可能與傷口癒合的天數減少,疼痛檢測時間有關。Carter[9 ] 在用APRP 修復馬小腿傷口的實驗中,也發現APRP 有良好的修復效果,組織切片顯示APRP 加快了上皮細胞增殖,促進了傷口膠原合成以及血管再生。馬小腿由於離血管主幹較遠,血供不足,組織相對缺氧,且溫度較低,以及生長因子不平衡,傷口往往很難癒合。Carter 認為,APRP 裡大量的生長因子彌補了馬小腿傷口處生長因子過少,較快地啟動了修復機制,形成上皮組織,加快血管再生,為傷口的修復提供了較好的環境和血供。另外,在實驗中還發現,APRP治療組傷口瘢痕少,他認為可能由於APRP 中含有大量白細胞和單核細胞,抑制了傷口處的炎症反應,導致瘢痕減少。在創面修復領域,還有許多文獻,如APRP 用於皺紋切除後,發現可減輕傷口水腫,癒合加快和減少併發症[30 ] 。將APRP 用於外科手術中,可減少傷口出血,防止傷口感染等[31 ] 。
　　APRP 用於傷口的修復有其獨特的優勢。①作為自體血小板濃縮物,APRP 中所含的各種生長因子比例與正常生理濃度相近。各生長因子之間能有最佳的協同作用[21 ] ,這是APRP 可更快促進組織修復的一個重要因素。②APRP 含有大量的纖維蛋白,為修復細胞提供良好的支架, 還可以收縮創面[32 ] 。③APRP 可用凝血酶凝固成膠狀,敷於傷口,不僅提供了溼潤的環境,有利於傷口癒合生長。還可以使生長因子長時間侷限作用於傷口處,避免了目前廣泛應用於臨床的液態重組生長因子試劑在傷口易流失易蒸發的缺點。④APRP 是自源性的,這從根本上避免了外源性生長因子引起免疫排斥,傳播疾病以及異種重組基因產品可能改變人類遺傳結構的擔憂。⑤由於白細胞和單核細胞與血小板在血液中的沉降係數相近,所以經離心法制作的APRP中還含有較大量的白細胞和單核細胞,這可以更好地起到防止感染的作用。⑥APRP 製作簡單,只需要從患者靜脈取血(多從頸靜脈或肘靜脈取血) ,對患者創傷小,約20～30 min 即可完成。而且成本很低,可以減輕醫療費用。⑦到目前為止,還沒有發現APRP 對機體的不良反應和毒副作用。
　　3、 　展望
　　APRP 用於難癒合傷口的修復顯示出良好的效果,為用生長因子促進傷口癒合提供了新的思路。在臨床上,可以減輕術後出血,減輕疼痛,減少術後併發症,傷口更快地癒合,減少住院天數[31 ] ,有著廣闊的應用前景。但目前仍存在很多問題有待闡明。
　　創面修復是一個複雜的生物學過程,由於APRP 中生長因子壽命僅5 d 左右,不可能影響到創面修復的全過程。至於APRP 中的各種生長因子在傷口處如何代謝,各生長因子之間的相互調控,以及APRP用於傷口修復的最佳時間和最佳劑量都有待進一步研究。