“蝴蝶”翅損需修復

　　“樊主任，我妹妹患過甲狀腺癌，去年開過刀了，還要不要做甚麼檢查？”“樊教授，我在體檢中發現‘甲狀腺結節’,醫生說要隨訪，我很擔心會不會變癌啊？要不要早點開刀？” 這是在上海交通大學附屬第六人民醫院門診15樓市民健康中心健康大講壇免費諮詢講座現場，剛剛講授完“甲狀腺疾病防治”科普知識的樊友本教授被前來聽講的市民團團圍住，樊主任認真地看著市民帶來的化驗報告，仔細地為患者檢查頸部，耐心地解釋著一個又一個問題……
　　如今，於2015年2月成立的“滬六院甲狀腺樂園微信群”裡樊友本教授帶領的專家團隊可以不受時間限制地解答著“親們”各種各樣的問題，已經擁有62位群友。
　　微信名為“軍媛”的@樊醫生/樊醫生團隊：“做碘131治療後，是否最好與家人隔離一段時間？我要單位申請假期，所以需要提前安排，謝謝！”
　　樊教授@“軍媛”：住院就隔離近一週，出院後劑量很小，不隔離影響不大。”
　　微信名為“球媽”的“@樊主任：這個是我朋友做的穿刺報告，幫忙看一下，是否要動手術啊？”
　　如今，於2015年7月全國首先成立的“疑難甲狀腺、甲狀旁腺整合門診”集合了甲狀腺外科、內分泌代謝科、核醫學科、超聲醫學科四科的專家，每週四上午在該院專家門診10樓A區共同接診患者，只需要掛一個號，當天做到甲狀腺特需專家超聲檢查，當天可以拿到報告，進行一站式“無縫對接”全方位服務，大大方便了患者就診，也提高就診效率和效果。如甲狀腺中等程度增大的甲亢有幾種治療手段，病人往往不知如何是好，是內分泌服藥（賽治），還是直接同位素I131治療，還是選擇手術，各有優缺點，可以現場集體會診討論，合理選擇。再如甲狀腺癌術後，外院發現淋巴結可疑復發轉移，是否存在？可以通過當天準確專家超聲進行復查，是採用同位素治療，還是增強內分泌治療，或者需要再次手術切除清掃。可以面對面協商討論，快速可靠方便準確的抉擇。
　　近年來隨著環境的變化及健康水平和意識的提高、體檢特別是高分辨超聲檢查的普及，甲狀腺疾病的發病率及檢出率呈逐年上升的趨勢。人們對甲狀腺疾病往往認識不足，有的人認為結節不痛不癢無關緊要；而有的人則如臨大敵，恨不得儘快將其“斬草除根”。那麼，就讓我們來認識這隻“蝴蝶”吧！
　　很多醫生喜歡把甲狀腺稱為“蝴蝶”，因為它位於人體頸部甲狀軟骨下方、氣管兩旁的甲狀腺的形狀就像一隻張開翅膀的蝴蝶。甲狀腺分為左右兩葉，中間常常以薄薄的峽部相連。甲狀腺就像是我們身體的“發動機”，是人體全身代謝狀況的重要調控器官，它主要功能是合成和分泌甲狀腺素，甲狀腺素隨著血液運送到身體的各個組織，激發和參與著人體的代謝活動，維持人體體溫，保證腦、心臟、肌肉和器官的正常生存，可以說甲狀腺影響著身體的每一個部分。甲狀旁腺緊密附於頸部甲狀腺左、右兩葉背面，大小如黃豆。通常是上、下兩對共4枚。當甲狀旁腺本身發生病變，如腺瘤、增生或腺癌引起甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多，則會導致甲狀旁腺功能亢進。
　　美麗的“蝴蝶”有時會出問題，比如發炎，尤其是慢性炎症的時候人會感覺不舒服，出現心慌、乏力的症狀，很容易和感冒的症狀混淆。再比如“蝴蝶”匍匐不動不出力了，患者就得了“甲狀腺機能減退症”（簡稱“甲減”）。
　　2012年5月29日，由上海市20家醫院(三級14家、二級6家)的內分泌科醫生和5000多位甲狀腺疾病患者共同參與的上海首份甲狀腺疾病調查報告顯示，在所有甲狀腺疾病中，排名前三位的病種為甲亢、甲狀腺結節、甲減。調查還發現，甲狀腺疾病患者有性別傾向，女性約佔八成左右，高於男性三倍，同時調查結果還顯示青年甲狀腺結節惡性率更高，是老年人的2倍！
　　據樊教授介紹，引起甲狀腺結節的病理改變多種多樣，常見如甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎、分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌）、髓樣癌及未分化甲狀腺癌。其中絕大多數屬於良性病變，其惡性僅佔2％--5％左右，然而惡性腫瘤也可以侵犯周圍器官如氣管、食管、神經，甚至轉移到肺、骨。因此,但對於每位患者，正確判別甲狀腺結節的良惡性就顯得尤為重要。觸診甲狀腺結節，如質地較硬、表面不光滑和活動度較小，就要懷疑惡變可能。如果同時摸到頸部有腫大質硬的淋巴結，則更應高度警惕。這時應優選無創價廉、準確性較高的超聲檢查，如果B超發現結節有微小鈣化，局部低迴聲，邊界不清，結節內血流豐富，提示結節惡性可能大。CT、磁共振或同位素檢查也有一定的價值。細針穿刺細胞學檢查對於判斷甲狀腺的良惡性也可以起著十分重要的作用。
　　樊主任說，如果甲狀腺結節為惡性一般主張早期手術治療。根據腫瘤的大小、部位、性質，以及是否有淋巴結、肺或骨轉移來選擇合適的手術方式。但即便是甲狀腺癌也不必緊張，因為絕大多數甲狀腺癌多為分化型，其10年生存率可達90％。良性結節患者就更不必緊張了，一般小的良性結節只需認真做好隨訪即可，半年左右做一次甲狀腺及頸部淋巴結超聲。只有當良性結節較大如3-125px以上，出現壓迫症狀，或明顯影響外觀才考慮手術治療。目前上海市六醫院普外科規模開展的頸部小切口甲狀腺微創手術，頸部無疤的單孔腔鏡或經口手術在治癒疾病的同時，明顯減少了病人頸部外形毀損。
　　據悉，上海交通大學附屬第六人民醫院暨交大甲狀腺疾病診治中心已完成完全腔鏡和腔鏡輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術數千例，療效和美容非常滿意，在全國處於前列。國際上首創胸乳單孔或經頦下甲狀腺內鏡手術，經常開展頸部無疤的胸乳途徑甲狀腺癌手術。近年來普外科通過與超聲醫學科、放射科、核醫學科、骨科、骨質疏鬆專科、胸外科、整形外科、五官科、泌尿外科、腎臟風溼科等建立多科協作在疑難危重甲狀腺和甲狀旁腺診治領域取得了更大的發展，取得良好療效。
　　“魚和熊掌”亦可兼得
　　微創手術圓美麗夢想
　　在外科三病區45床姍姍的床頭櫃的上方，放著姍姍美麗的模特和全家福照片，原來姍姍研究生畢業，不僅留在上海一家大公司工作，而且有時兼職做模特。曉齊說到父母，滿臉漾著幸福，一點也看不出已經接受了“腔鏡下左甲狀腺全切手術”，她說，手術非常成功，現在已經沒有甚麼不舒服，脖子上沒有絲毫手術的痕跡，明天她就要出院，家裡親朋好友都在等著她早點回家，站在一邊的父母插話：“我們支持她接受這種微創手術，畢竟還年青未婚，病要治，美麗也需要。”
　　26歲的美女姍姍是個未婚的高級白領，去年在單位例行的年度健康體檢中發現甲狀腺腫大。2個月前再做B超檢查，發現結節已經有4釐米。樊友本教授接診仔細檢查後建議其手術治療。但是姍姍對手術後造成的頸部疤痕有很大的顧慮。
　　據樊教授介紹，甲狀腺手術治療後往往殘留6-250px大小不一的傷疤，既影響美觀，又引起局部腫脹麻木和牽拉不適。由於醫療技術的進步，使通過更小的切口來實施手術成為可能。通過鎖眼大小的切口，醫生可以插入細小的光源、攝像機和外科器械，通過傳輸到監視器中的圖像，引導操作外科手術器械實施微創手術。目前該院外科開展腔鏡治療甲狀腺腫塊，手術創傷小，恢復快，又相對美容，取得理想效果。
　　姍姍住院後，在完成了術前常規各項檢查後，接受“腔鏡下左甲狀腺全切”手術，手術在曉齊一側乳暈上切開共2個1-2釐米的小切口，注射膨脹液後用分離棒上行分離，再用超聲刀切除左側甲狀腺，當場冰凍病理切片提示為左側甲狀腺腺瘤。手術順利。
　　姍姍手術後第一天胸前有點異樣感，但是第二天就沒有甚麼不適出院了，她最擔心的頸部美麗顧慮被消除了。
　　據樊教授說，腔鏡下實施甲狀腺手術對於部分低危甲狀腺癌患者也可同時完成淋巴結清掃，達到理想的手術效果。
　　甲狀旁腺生端倪   變偽求真明診斷
　　家住福建霞浦縣農村13歲女孩曉玉因為父母皆為殘疾人，從小靠叔叔嬸嬸撫養。繼前年曉玉右手骨折後去年左手腕部又發生骨折，手術後雙手腕部都出現了畸形癒合，更嚴重的是從去年頭開始，曉玉雙下肢逐漸呈X型，走路困難。當地醫生認為曉玉是“營養不良、缺鈣”所致，後經鄰居介紹慕名到上海六院骨質疏鬆專科章振林教授求治，診斷為“甲狀旁腺功能亢進、右側甲狀旁腺瘤”，普外科樊友本教授會診後立即收入病房，後由樊教授等為曉玉實施“腔鏡輔助右側甲狀旁腺瘤切除手術”，術中探及左下甲狀旁腺一約4*50px腺瘤，於以完整切除，術後PTH和血鈣迅速下降，短期調理後不久出院。一個月後曉玉來六院隨訪，走路已經正常。
　　據樊教授介紹，甲狀旁腺與甲狀腺雖然只有一字之差，但兩者卻是完全不同的兩個頸部內分泌器官，其發揮的生物學作用大相徑庭。甲狀旁腺位於甲狀腺的背側，一般左右上下共四個，正常每個僅5mm*3mm*1mm大小，不易分辨。其生理功能為分泌PTH，參與維持體內鈣磷代謝和骨代謝的平衡。其主要“靶”器官為骨和腎臟，它可以促進骨鈣入血，促進腎臟對鈣的重吸收和磷的排洩使血鈣濃度增加，血磷濃度降低。正常情況下血鈣濃度也可以反饋調節PTH使血鈣濃度達到平衡。
　　曉玉入院後檢查血鈣高達3.25，明顯高於正常值2.10-2.55，甲狀旁腺激素（PTH）竟高達2842ng/I，大大高出正常值15―65 ng/I。甲狀旁腺分泌過多PTH而引起的鈣磷代謝失常，出現高血鈣，主要表現為骨質疏鬆或疼痛、骨棕色瘤、易骨折，或伴腎結石，曉玉已經發生兩次骨折。
　　樊教授強調，甲狀腺旁腺疾病比較容易誤診或者漏診，但是，人們可以通過了解該病的上述典型特徵，獲得及時的診治。甲狀腺旁腺亢進早期也可表現為：易疲勞、乏力、性格改變、智力和記憶力減退以及煩躁、過敏、失眠和情緒不穩等，還可有食慾不振、噁心、嘔吐和長期便秘症狀。如發現以上非特異症狀以及血鈣升高，應予以警惕。
　　近年來，該院普外科甲狀（旁）腺專業組通過與骨科、骨質疏鬆專科、內分泌代謝科、泌尿外科、腎臟風溼科、檢驗科、核醫學科、超聲醫學科和放射科建立多科協作，在甲狀旁腺診治領域得到了較大的發展，已完成腔鏡輔助或開放小切口、胸乳單孔甲狀旁腺手術300餘例，療效和美容良好，在全國處於前列。同時，為腎透析患者手術解決其繼發性甲狀旁腺功能亢進。
　　有疑慮絕不放棄    為病人仔細鑽研
　　49歲的張先生曾在1984年起先後患上甲肝、戊肝和乙肝。3次肝病治癒後，格外注意身體。在去年體檢時血液化驗發現CEA（癌胚抗原）增高,遂懷疑是肝臟及胃腸道不好造成的。在一年半的隨訪時間裡，他堅持著做了3次腹部CT檢查、5次腸鏡和5次胃鏡檢查，均未見異常。張先生想到自己年青時候生過“甲亢”，現在會不會再有甚麼，他就試著到六院內分泌科就診，超聲檢查發現頸部有個小包塊，請普外科樊友本教授會診。
　　樊教授發現張先生左頸部確實可觸及一個10×15 mm的無痛腫塊。由於CEA升高主要與胃腸道腫瘤特別是腸癌相關，一般與甲狀腺結節無關。但經進一步檢查，發現其降鈣素也同時輕度升高；頸部彩超和CT檢查發現左側甲狀腺10×12 mm實性佔位，ECT（單光子發射計算機斷層檢查）顯示左側甲狀腺涼結節，樊教授高度懷疑張先生患的是甲狀腺髓樣癌。
　　入院樊教授即為張先生實施“全麻下行雙側甲狀腺全切術＋左側中央區淋巴結清掃術”。術中冰凍和病理切片檢查證實張先生患左側甲狀腺髓樣癌（8×9×8mm）,淋巴結未見轉移。
　　張先生手術後恢復很好，術後降鈣素檢測立即正常，CEA檢測逐漸下降至正常,隨訪10年亦正常.