隱源性消化道出血的病因及診斷分析

　　總結分析隱源性消化道出血的病因，探討不同檢查方法的診斷價值。方法  對1992年至2004年的39例經手術治療消化道大出血臨床資料進行回顧性分析。結果  39例患者均有病理診斷，所有病變以良性為主58.97％（23/39），病變部位以小腸居多89.74％（35/39）與病理結果比，選擇性動脈造影診斷符合率為56％(14/25)，核素掃描定位診斷符合率為38.53％(13/34)，小腸插管分段氣鋇造影診斷符合率為22.58％ (7/31)，術中內窺鏡診斷符合率85.71％(6/7)。結論  疑難消化道大出血病變多數在小腸，以良性病變為主，術前選擇性動脈造影具有較高的定性和定位診斷價值。
　　隱源性消化道出血是消化道出血中診斷比較困難的疾病。隱源性消化道出血是指患者有明顯的嘔血和（或）便血，或大便潛血陽性，排除凝血障礙和消化道以外的出血性疾病後，常規胃腸內窺鏡、X線平片、鋇劑造影和B超檢查不能明確出血部位和性質的消化道出血。文獻報道隱源性消化道出血佔消化道出血的5％－10％。本文對收治經手術證實有完整資料的39例隱源性消化道出血患者病因及診斷進行總結分析。
　　1992年1月至2004年11月收治經手術證實有完整資料的39例隱源性消化道出血患者，男28例，女11例，中位年齡58歲，有11例患者合併失血性休克，失血量在1000ml以上，血球壓積均下降至20％以下，血色素均低於60g/L以下。消化道出血時間2d―6m。所有患者術前均有胃鏡和B超檢查。
　　一、方法與結果
　　39例患者術前胃腸內窺鏡、X線平片、鋇劑造影（GI）和B超檢查未發現出血病灶，最終手術和病理明確診斷。所有病變以良性為主58.97％（23/39），病變部位以小腸居多89.74％（35/39）與病理結果比，小腸插管分段氣鋇造影診斷符合率為22.58％ (7/31)，選擇性動脈造影診斷符合率為56％(14/25)，核素掃描定位診斷符合率為38.53％(13/34)，術中內窺鏡診斷符合率85.71％(6/7)。
　　隱源性消化道出血的病因複雜，準確定位出血位置是治療成功的關鍵。但此類病例往往通過目前常規胃腸內窺鏡、X線平片、鋇劑造影和B超檢查不能發現出血病灶，增加了臨床病因和診斷分析的困難。文獻報告隱源性消化道出血的病變部位以小腸最多見[1]。本組資料顯示小腸為最好發部位，佔89.74％；十二指腸次之,佔5.13％；胃底賁門和結腸各佔2.56％。胃十二指腸、結腸病變多因病灶較小，腔內血汙影響而漏診，常規胃十二指腸鏡操作往往不能到達十二指腸升部而漏診該部位病變。
　　按病變性質看，文獻報告血管性疾病是OGB最常見的原因，國內僅少數文獻報道佔20％，多數文獻報道佔2％，其原因可能與動脈造影、小腸鏡等特殊檢查開展少相關。本組資料中血管性疾病有10例，佔25.64％，部位以小腸居多，為良性病變。本組病例中血管性病變出血經選擇性動脈造影均明確診斷。國內報告OGB最常見的病因為小腸間質瘤（以往文獻有平滑肌瘤等多種診斷，現統一為間質瘤），腫瘤黏膜糜爛、潰瘍而發生腸道出血。本組病例11例間質瘤9例通過選擇性動脈造影均明確診斷。4例Meckel憩室和1例十二指腸升部憩室經核素掃描明確診斷。以往文獻將部分平滑肌瘤（現統一為間質瘤）定性為良性病變，現更傾向於低度惡性，但本組病例仍以良性病變為多58.97％（23/39）。
　　OGB病變部位以小腸居多，本組病例中佔89.74％（35/39）。小腸出血缺乏有效檢查手段，不比胃鏡診斷食道、胃、十二指腸球部病變，腸鏡診斷直腸、結腸病變。部分病例由於病情危急，常合併休克不允許搬動檢查，增加疾病診斷的難度。X線鋇餐造影診斷符合率21.1％―74.4％[2]，小腸插管分段氣鋇造影可增加對小腸出血的診斷陽性率73.6％；本組資料小腸插管分段氣鋇造影診斷符合率為22.58％ (7/31)；腸繫膜上動脈造影（DSA）術前確診率可達42％―75％[3]。由於惡性腫瘤血管豐富，腸繫膜上動脈造影（DSA）較易發現異常血管；本組資料選擇性動脈造影診斷符合率為56％(14/25) ，與文獻報道一致；核素掃描定位診斷符合率為38.53％(13/34)，小腸鏡是最理想的檢查，一項前瞻性對照研究結果提示膠囊內鏡對慢性消化道出血的診斷率為66％[4]，但目前國內尚未推廣使用，操作技術及經驗均有待於積累；術中內窺鏡在下消化道出血診斷率報道可達88.9％[5]，OGB合併消化道出血性休克不允許進一步檢查時果斷行剖腹探察，術中內窺鏡檢查有較高的診斷價值，本組病例中術中內窺鏡診斷符合率85.71％(6/7)。