（一）發病原因
原發性肝癌患者,上消化道出血是主要的死亡原因之一。由於肝癌患者多合併肝硬化,門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張的發生率較高；另外，對皮質激素及體內激素的滅活能力低下,消化道潰瘍、胃黏膜病變亦較為普遍。
1、食管胃底靜脈曲張
食管、胃底靜脈曲張是導致肝癌上消化道出血的最主要原因。其發生的主要機制為：大多數肝癌患者都伴有肝硬化，肝硬化可導致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，導致已曲張的食管、胃底靜脈破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能損害，使肝硬化程度加重，導致門靜脈高加劇；當肝癌病灶位於肝門部時，可壓迫門靜脈主幹，也可使門靜脈壓升高。
2、凝血機制障礙
肝癌患者由於正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子減少，凝血機制發生障礙。由於脾功能亢進，血小板破壞增加，凝血機制也會發生障礙。此外，癌栓進人血液後，很容易引起急性彌散性血管內凝血，引起消化道出血。
3、胃腸黏膜糜爛
肝癌患者由於門靜脈高壓，常造成胃腸道淤血、黏膜水腫糜爛；對皮質激素及體內激素的滅活能力低下, 消化道潰瘍、胃黏膜病變亦較為普遍，易引起出血。
4、膽道出血
肝癌引起的膽道出血不多見，約佔5％左右，原因主要有以下幾點：
（1）腫瘤呈浸潤性生長長入肝內膽管，當腫塊潰破時出血，血液流人膽管，發生膽道出血；
（2）腫瘤侵蝕肝內大血管及肝內膽管，形成血管膽管瘻，導致膽道大出血；
（3）來源於膽道上皮的膽管細胞癌發生壞死後，腫塊向肝內膽管腔內破潰出血，出現膽道大出血。
（二）臨床表現
消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡、肝腎功能等全身情況也有關係。
1、出血方式：急性大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現；如出血速度快而出血量又多，則表現為嘔血，嘔吐物的顏色是鮮紅色。
2、失血性周圍循環衰竭：上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯於腹腔骨髒與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終於形成不可逆轉的休克，導致死亡。在出血周圍循環衰竭發展過程中，臨床上可出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、溼冷；按壓甲床後呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現精神萎糜、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。
3、氮質血癥：可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。腸源性氮質血癥指在大量上消化道出血後，血液蛋白的分解產物的腸道被吸收，以致血中氮質升高。腎前性氮質血癥是由於失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排洩功能降低，以致氮質貯留。在糾正低血壓、休克後，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥是由於嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質血癥往往持續4天以上，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。
4、發熱：大量出血後，多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由於血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無併發肺炎等。
5、出血後的代償功能：當消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍循環阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外，激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮和垂體後葉素分泌增加，儘量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。
（三）上消化道出血的診斷
根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷。據研究，成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗出現陽性，每日出血量50—100ml可出現黑糞。出血量超過400—500ml，可出現全身症狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。
急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導致周圍循環衰竭的臨床表現，而周圍循環衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環狀態的有關檢查放在首位，並據此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標，需進行動態觀察，綜合其他相關指標加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降（下降幅度大於15，-20mmHg）、心率加快（上升幅度大於l0次／分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指徵。如收縮壓低於90mmHg、心率大於120次／分鐘，伴有面色蒼白、四肢溼冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救。
應該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計雖有一定幫助，但由於出血大部分積存於胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內容物與糞便，因此不可能據此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但並不能在急性失血後立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。由於腸道內積血需經數日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續出血的指標。
臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血：
（1）反覆嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；
（2）周圍循環衰竭的表現經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；
（3）血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。
出血的病因診斷過去病史、症狀與體徵可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1、臨床與實驗室檢查提供的線索
過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，並有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝功能試驗結果異常、血常規白細胞及血小板減少等有助於肝硬化診斷。
2、胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。
胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血後24～48h內進行，稱急診胃鏡檢查。一般認為這可提高出血病因診斷的準確性。急診胃鏡檢查還可根據病變的特徵判斷是否繼續出血或估計再出血的危險性，並同時進行內鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先補充血容量、糾正休克、改善貧血，並儘量在出血的間歇期進行。
3、X線鋇餐檢查
X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用於有胃鏡檢查禁忌證或不願進行胃鏡檢查者。檢查一般在出血停止數天後進行。
4、其他檢查
選擇性動脈造影、放射性核素99m鍀標記紅細胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用於不明原因消化道出血。由於胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查少應用於上消化道出血的診斷。
據臨床資料統計，約80％-85％急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內自然停止。僅有l5％-z20％患者持續出血或反覆出血，而主要是這類患者由於出血併發症而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，並予加強監護和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點。另外，肝癌引起的膽道出血極為少見，故易被忽略或誤診。可行B超及CT檢查，以進一步明確診斷。一般B超檢查可以明確診斷，若B超不能明確時，可CT檢查。
