1、小量出血
對這類鼻衄應首先查明出血點。由於出血量小,允許有充分時間仔細尋找出血點。用一般鼻鏡發現出血部位後,治療方法如下:
1.燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉,在該部點塗50%硝酸銀或三氯醋酸,利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部,或者應用激光或冷凍治療。
2.粘膜下剝離 對於鼻中隔前部粘膜出血點反覆出血的病例,可採用此法。操作方法與常規鼻中隔粘膜下切除術相同,如有偏曲的鼻中隔軟骨應予切除,剝離範圍應稍廣些。Narwla(1987)根據一組資料研究後認為,此法優於結紮動脈,之所以有效,可能是由於一些病例實際上有鼻中隔偏曲,或者充分破壞了粘膜下血管網之故。
3.瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉,用眼科三角刀在鼻中隔易出血區做三條切口,長1~1.5cm,切開粘膜,割斷擴張的毛細胞血管,切口兩側做1~2mm寬的粘膜下剝離,壓迫24小時。
4.鼻內窺鏡下電灼術 用前鼻鏡檢查難以發現出血點時,可進行鼻內窺鏡檢查,以發現鼻後部出血部位,如鼻中隔後部、下鼻道後外側壁、鼻底後部和中鼻道等處。在內窺鏡下引入電灼器頭進行燒灼,也可經光導纖維導入激光燒灼。由於C02和YAG激光易引起較大面積燒傷,故以KTP激光較為合適。應先燒灼出血點周圍,最後再在血管斷端處燒灼。
2、突發性嚴重出血
此型鼻衄多來勢洶猛,迅速止血甚為重要,然後再進一步查找病因進行治療。止血措施主要有:
1.前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條,填壓時應預先置一硬塑鼻導管,以維持起碼的鼻通氣,雙側鼻填塞時尤為重要。鼻填塞時間一般為24小時,到時可一次或分次取出,以免發生鼻竇或中耳併發症。如需填塞物留置數天甚至一週,填塞物中應加入抗生素粉,也可應用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大,現有改良方法如下:
(1)止血套填塞法 將塗有油劑的指套或橡皮套先置於鼻腔,然後以紗條作套內填塞。
(2)氣囊壓迫止血法 將附有通氣管的橡皮膜或硅膠膜氣囊置於鼻腔出血部位,套內注氣使其擴張以壓迫止血,且借通氣管維持鼻呼吸。
2.鼻後孔填塞法 若出血側鼻腔經前鼻孔填塞後仍有血流入咽部或由對側鼻孔湧出者,提示出血部位在鼻腔後部,此時應行後鼻孔填塞。後鼻孔填塞物不可留置過久,一般應於24~36小時內取出,否則易引起多種併發症,嚴重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等,故後鼻孔填塞尤應注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球。現多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫,不僅可明顯減輕患者痛苦,而且能大大降低併發症的發生。
先用表面麻醉劑噴患側鼻腔和咽部,取細導尿管由前鼻孔插入鼻腔,沿鼻底經後鼻孔而至口咽部,將其首端用止血鉗拉出口外,尾端則留於前鼻孔外。再將事前準備好的無菌凡士林油紗球(錐形紗球,稍粗於大拇指頭)取雙線繫於導尿管前端,將導尿管尾端從前鼻孔向回拉,紗球即由口腔向後停留於咽部,此時速用止血鉗將紗球向後上推入鼻咽部,並同時將鼻孔處的導尿管尾端向外拉緊,使紗球堵塞於患側後鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放鬆,繼續進行前鼻填塞,再於前鼻孔放一干紗球,將雙絲線在紗布球上打結,使後鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球上垂於咽部的雙線從口腔引至頰部,用膠布固定,留作兩天後取出紗球時向下牽引之用。
對於突發性鼻衄,若用多次填塞勢必損傷鼻粘膜,以致出血日趨加重。此是可應用可吸收性填塞物,一次填塞後不再取出更換,一週後填塞物即在鼻腔內液化吸收或自行排出。此類物質為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿(fibrinfoam)等,使用時先將其浸入凝血劑溶液中,擠出多餘液體後填塞於鼻內。
鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上,前、後鼻孔填塞則在48%~80%之間,Monux(1990)報道322例鼻腔填塞止血成功率為100%。儘管填塞法效果較好,但其併發症也不容忽視,尤其是老年患者和心、肺功能不良者,可出現嚴重反應如心肌梗塞或死亡,故對此類患者行鼻腔填塞後,應密切觀察心、肺功能及其變化。