冬季老慢支肺氣腫的防治

　　天氣轉涼了。瑟瑟秋風中，防治各種呼吸道疾病又成為人們的健康話題。秋冬是呼吸病的高發季節，寒冷和感染極易損害人體健康，而老慢支、肺氣腫、流感等更是直接威脅著患者的健康。
　　老慢支肺氣腫的危害：COPD患者數多，病死率高，嚴重影響廣大群眾健康。在美國COPD已成為第4大死因；1965―1998年間，全美國冠心病、腦卒中、其他心臟病和所有其他疾病的患病率分別下降59％、64％、35％和7％，而COPD則上升163％。日本2001年的調查表明，40歲以上的人群中，COPD患病率高達6.7％。在我國，15歲以上人群COPD的患病率為3％，全國約有2500萬患者；在我國城市人口死因中，呼吸疾病(主要是COPD)佔13.89％，居第4位；在農村佔2.04％，居第1位；全國每年因COPD死亡的人數達100萬，致殘人數達500萬-1000萬。近年來，COPD的發病率與死亡率仍然呈上升趨勢。
　　目前，我國的醫生和患者本人都重視COPD發作期的病情控制，卻忽視了緩解期的肺康復，而對如何延緩和控制緩解期肺功能進一步惡化、改善呼吸功能、提高患者工作、生活能力方面還沒有提出系統有效的方案。目標是控制吸困難症狀，減少急性發作頻率，阻止和延緩肺功能的進一步惡化，爭取生活自理，進而恢復工作能力。系統有效的康復治療應包括物理療法、營養療法、音樂療法、綜合療法和中醫藥療法5個方面。
　　1、物理療法：氧療、步行鍛鍊、呼吸體操和氣功鍛鍊是物理療法的4常用方法，各有所側重。氧療能提高氧合血紅蛋白的氧飽和度和心肺貯備能力；步行鍛鍊可以鍛鍊骨骼肌和呼吸肌群，改善肺功能；呼吸體操可以糾正病理性呼吸模式，建立有效呼吸模式，提高呼吸效率；氣功是我國傳統的康復、健身的方法，以“調身、調心、調息”為核心，調和氣血、平衡陰陽、具有調節機體免疫功能的作用。
　　（1）長期氧療(LTOT)：應該每日吸氧至少15ｈ，使動脈血氧分壓至少達到60mmHg才能獲得較好的氧療效果。已有的研究表明，COPD患者存在著膈肌疲勞，可導致呼吸衰竭，膈肌疲勞也是患者肺功能受損和產生氣促的原因。目前，糾正膈肌疲勞較好的方法是無創人工通氣，尤其是雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)。它可以緩解COPD患者的氣促，改善肺功能，增加呼吸肌尤其是膈肌的力量和耐力，機理是使疲勞的肌肉(膈肌)得到休息。夜間進行氧療不但患者易於接受，且可以解決夜間低氧血癥，減低COPD患者夜間猝死率。
　　（2）步行鍛鍊：每天晨起進行步行鍛鍊，平路勻速步行，速度保持在40-60m/min，每次累計運動時間至少30min，每週不少於5次。少數患者初始運動中可休息若干次，隨著運動貯量的增加，逐漸延長每次運動持續時間，縮短休息時間和次數。步行鍛鍊可以鍛鍊骨骼肌和呼吸肌群，改善肺功能，對COPD患者有明顯效果。
　　（3）呼吸體操：對肌肉耐力與強度的訓練，主要有腹式呼吸和縮唇呼吸。腹式呼吸：患者取立位或臥位，雙手分別放在前胸和腹部，儘量用鼻吸氣，同時挺腹，用口呼氣，同時收腹。通過這種深而慢的腹式呼吸降低呼吸肌的耗氧量，增大膈肌運動幅度，增加肺活量。縮唇呼吸：呼吸時將雙唇如吹口哨狀縮攏，使呼出的氣體通過縮窄的口型緩慢的呼出，一般呼氣所用的時間要長於吸氣。由於延緩了呼氣時的速度，增加氣道內壓，使外周小氣管不能過快的陷閉，有利於肺泡的排空，增大潮氣量和降低呼吸頻率，促進了氧和二氧化碳在肺內的交換。
　　（4）氣功：氣功是我國傳統的康復、健身的方法，強調對患者心身狀態及其對周圍環境及社會的認識的調理。正確的氣功訓練使患者用最小的努力達到最大的通氣效果。通過鼻腔吸氣、口腔呼氣、減少無效腔氣量，增加潮氣量和有效通氣量。徐桂華等人研究提示，通過呼吸功的鍛鍊，能增加患者的膈肌活動度，提高通氣功能，降低呼吸肌的耗氧量，從而使COPD患者的“肺腎兩虛”症狀得到改善，生活質量有所提高；且呼吸功療法具有方法簡便易行、患者樂於接受、容易掌握、經濟上較少投入的優點，無需在醫院就可以進行。
　　2、營養療法
　　營養療法的重要性日益受到重視。COPD患者由於機體能量消耗增加，營養攝入不足，胃腸道吸收功能障礙，機體分解代謝增強等諸多因素導致營養不良的發生。COPD患者營養不良時，呼吸肌能量供需平衡失調，呼吸肌肌纖維結構改變，膈肌重量減輕，呼吸肌耐力下降，使肺功能受損。營養不良還可嚴重損害COPD患者的免疫功能，使患者容易發生感染及呼吸衰竭，導致患者生存期縮短。因此，對於穩定期COPD患者應注意瞭解其營養狀況，給予適當的營養支持，以改善患者的肺功能，減少急性發作，提高生存質量。
　　3、音樂療法
　　COPD患者常伴有呼吸困難。已證實呼吸困難與焦慮之間存在直接關係。研究結果表明，在家治療的COPD患者接受音樂療法後呼吸困難得到緩解，在一定時間內，治療後比治療前呼吸困難及焦慮症狀均有明顯好轉，說明音樂療法是治療COPD患者呼吸困難及焦慮症狀的有效干預手段。但每位患者對不同音樂的敏感性差別很大，為了更好地發揮音樂療法的作用，患者接受音樂療法時可從提供的音樂曲目中挑選自己喜歡的音樂，包括古典音樂和流行音樂。
　　4、綜合療法
　　綜合療法包括戒菸、行為認知和教育、社會支持。吸菸可以增高氣道阻力，造成氣道阻塞性損害，使肺通氣功能下降；吸菸量越多，煙齡越長，氣道損害的程度越重。幾乎每名長期吸菸者皆可出現肺氣腫的組織病理改變，其嚴重程度與累積吸菸量有關。吸菸還可使男性痰液量增加3倍，女性增加2倍。戒菸後，咳嗽、咯痰症狀可有很大好轉，並延緩肺功能的損害，提高生存率。有調查顯示，只有31.5％的COPD患者曾接受過相關健康教育，而65.5％的患者從未接受過，85.5％的患者表示非常樂意接受健康知識教育。疾病知識的來源主要是報刊雜誌和電視廣播媒體，而通過講座或宣傳材料等健康教育手段獲取的很少，這說明健康教育在COPD人群中開展的還很不夠。因此，應加強有關知識的宣傳，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，採取主動與患者接觸、交談等方法進行指導，囑其讀書、看報、聽收音機，保持心情舒暢，穩定情緒以轉移由於疾病帶來的痛苦。出院的患者酌情可養鳥、種花草，注意控制情緒，避免情緒激動(可誘發氣喘、呼吸困難)。總之，以保持良好的心態為原則。自我防護方面，要注意防寒保暖，預防感冒，避免在受汙環境下長期停留。中國傳統醫學和現代醫學模式都認為，人不僅僅是一個生物人，同時也是一個社會人。由於COPD患者肺功能下降、氣急、行動不便，生活自理能力下降，可導致患者性情抑鬱或焦慮，孤獨感加強，社會活動減少，導致社會支持減少，使患者對生活質量的滿意度下降。社會支持可給予患者相關信息和經濟支持，使其能夠分享他人的經驗和關懷，從而獲得幸福的心理體驗。這將有利於提高個體的生活自理能力和心理滿足感，提高生活質量。
　　5、中醫藥療法
　　有研究證實，生地注射液能夠明顯地改善肺的通氣功能和肺活量，特別是在提高總通氣量和第1秒用力呼氣量上與對照組有顯著性差異。吳其標等人的研究表明，益氣養陰活血化痰法對COPD患者的細胞免疫和體液免疫功能都有增強和調節作用，服藥後各項免疫指標雖未達到正常水平，但與服藥前比較均有顯著改善。複方丹參注射液主要擴張小動脈，並增加毛細血管網開放數目及微循環張力，解除微血管痙攣，因此，它不僅可降低肺動脈壓,還可改善微循環、肺順應性及肺心病患者的肺血流圖；同時，它還可以制約紅細胞與血小板聚集，降低血液粘稠度，改善血液流變，從而提高COPD患者的肺功能。另據報道，中醫藥不僅在COPD患者緩解期可以改善生活質量，在急性發作期也發揮重要作用。黃芪注射液可以明顯增加COPD患者IL8的量，對炎症反應起到很好的調節作用。應用中醫理論“治肺不遠溫”的治療原則，輔以滌痰行瘀、疏利氣機，治療COPD急性發作期，能增強機體抗感染能力，促進炎症吸收，降低外周血象，改善血液流變學，從而改善氣道阻塞，使患者FEV1、FEV1％、殘氣量得到明顯改善。