子宮內膜異位症手術後性交痛和性生活質量的系統評價

      子宮內膜異位症是生育年齡女性最常見的婦科疾病、其定義是宮腔以外出現子宮內膜組織。對於育齡婦女、發生率約為2％、大約50-70％的有症狀的女性患有此病。其典型症狀為痛經、性交痛、慢性盆腔痛、生育力降低等。有意思的是、疾病的侵及範圍和症狀嚴重程度相關性差。這導致此病的平均診斷時間延遲3.3年（中國）到11.7年（美國）。子宮內膜異位症侵犯腹膜深度大於5mm即可診斷深部內異症、其表現為包含纖維肌性組織、腺體和間質的深部結節。深部內異灶與嚴重盆腔痛關係密切。國際和平婦幼保健院婦科張健
　　性交痛定義為性交時疼痛、是子宮內膜異位症的最重要症狀、分兩型：淺表痛（SD）和深部痛（DD）。60-70％手術病人和50-90％激素治療的DIE病人患有性交痛。
　　在這些研究中、性交痛在子宮內膜異位症患者中的發生率是正常對照組的4倍、腹膜型的性交痛發生率是內異囊腫的5倍。性交痛在月經前為劇、與深部內異灶侵犯宮骶韌帶有關、另一相關因素可能是性交對病灶侵犯的宮骶韌帶的牽拉作用所致。性交痛往往因害怕疼痛而導致性交次數的減少甚至逃避、由此引發對性夥伴的愧疚感。其與性慾減低和性高潮次數減少亦相關。更甚者、性交痛與性功能障礙和性功能紊亂關係緊密。由此可見、性交痛不僅影響生理健康、亦影響性生活質量和與性夥伴的關係。
　　總之、治療這種慢性病的選擇有兩個：激素和手術治療。雖然激素治療疼痛有效、但有些藥物的副作用和停藥後復發問題、必須加以考慮。外科治療策略是將可見的和可觸及的病灶予以完整切除、以獲得疼痛緩解。但是、手術存在相關的術中、術後併發症的風險。
　　因此、本文目標在於闡明手術切除內異症對性交痛和性生活質量的作用。
　　我們總結了所有納入文章關於手術切除內異灶術後的描述指標：對性交痛的影響、病人數量、隨訪和研究的設計。我們沒有做Meta分析、因為數據侷限、且文章不同、數據各異。
　　1、手術數據
　　中位手術時間從107分鐘到228分鐘。3例中轉開腹手術。其中、1例因病灶侵及直腸前壁、為徹底切除、打開了直腸。2例因嚴重粘連、在暴露正常解剖過程中發生的。Ferrero et al. 沒有報道手術數據和轉為開腹手術的相關信息。3篇文章均未報道住院時間。
　　AFS分期I-IV期病人所佔比例分別為：42％、 11％、 58％、 89％。
　　2、性交痛
　　隨訪時間分別為第12月、24月、60月。只有 Ferrero et al關注了深部內異灶、其餘兩篇文章均未區分淺部和深部內異灶。所有的研究都通過VAS評估了術後性交痛、提示切除病灶術後性交痛有顯著改善。
　　3、併發症
　　主要的併發症是失血>500 ml (24/135; 17.8％) 、需要輸血者佔3.7％ (5/135 )；因病灶範圍廣泛、需要打開直腸(4/135; 3％)。短暫尿瀦留(3/22; 13.6％),術後陰道出血(2/22; 9.1％),陰道直腸瘻 (1/22; 4.5％)、子宮穿孔後修補 (1/35; 0.74％)等。
　　4、病理確診子宮內膜異位症
　　其中、只有1篇文章報道了組織學為子宮內膜異位症的病理診斷。另外2篇不知道是忽略了病理診斷、還是沒有找到確診依據。
　　5、復發
　　只有Abbott et al. (2007)報道了術後復發需要手術的情況。在手術病人術後2-5年的隨訪後、 16(12％) 人進一步做過手術治療。
　　6、性生活質量和心理結局
　　手術治療陰道內異症一直存在爭議、但是由 (MFSQ)測評的結果顯示、手術治療後、疼痛不但緩解、性生活質量也改善了。這一評估方法對受試對象過去4周的性交體驗、用李克特量表（Likert scale）7個不同方面進行了評估。這個量表包含3個分量表、分別是性生活滿意度、性生活困難情況和性夥伴的滿意度。術後經過12個月的隨訪、性生活滿意度提高了、性生活困難明顯降低了。只有與性夥伴的性交滿意度沒有提高。
　　本研究中、與健康相關的生活質量也被標準的、一般化的稱為15D的測試方式評估。它提供了15道多選題、涉及健康相關的指標、如運動、精神狀態、不適症狀、性活動和紊亂。每個方面分為嚴重程度不同的5個等級、最後所得總分在0-1分之間、分值越低、健康相關的生活質量越低。手術完整切除內異灶（包括切除陰道內異灶）後經過12個月隨訪、與基線得分相比、指標紊亂、不適症狀、耐力性和性生活都有明顯的改善、得分從0.85升到0.91。
　　Ferrero et al.用2個標準化量表研究了術後和術後12月性交痛和性生活質量情況。一個是國際性交滿意指數(GSSI)、反映了個人對性交滿意度的主觀評價。病人不得不評估他們性交滿意度的總體水平、從“最佳”到“最差”之間的9個等級定級。第2個是性交滿意度的分量表性功能清單、這個清單是用來評估性功能和心理功能狀態的多方面的多維工具、它由10個分量表組成、在每個分量表中的主題設置單選題。使用的分量表由9個條目組成、每個條目可以用李斯特量表中的6分制回答（1分-強烈符合；6分-強烈不符）、由此反映性生活完成水平。
　　Abbott et al.報道、腹腔鏡內異灶切除術後經過2-5年的隨訪、患者的性交痛和性生活質量都有顯著改善。性快感增強、性交痛降低（注：此處原文有誤）。不僅如此、經過5D評估的患者生活質量亦有提高、但仍未達到正常人水平。健康狀態問卷是一個被證實有效的一般化標準、可以用於不同疾病治療中、包括4個生理量表和4個心理量表、在隨訪後也提示分數的提高。生理部分的分數提高比心理部分提高更大、但無統計學意義。
　　本文主要目標在於分析手術切除所有可見的內異病灶對患者的性交痛和性生活質量影響情況。
　　三項研究分別報道了術後性交痛得到顯著改善、同樣、在過去的幾年、手術完整切除內異灶已成為可選擇的治療方式。
　　然而、手術切除內異灶有術中和術後併發症風險、故應在專業的盆腔疼痛治療機構、經過與病人充分的溝通和考慮併發症後方可進行。
　　儘管經過至少12個月的術後隨訪、但是性生活質量的改善並不如性交痛改善的明顯。這表明多年的性交痛會持續影響患者的心理狀況。因此性交時的注意力過於關注變成了對疼痛的敏感性、而不是性交本身的享受。疼痛的經歷和愉悅感的喪失反覆被想起、並被這樣重複的經歷強化。這種過程創造了一個關於消極期待影響性交的認知表。
　　性是一個複雜和受多因素影響的現象。主要影響因素有三：生理、心理和社會方面。正因如此、要想使可能已經長期受到損害的性功能的改善立竿見影、僅僅靠一個成功的手術還是不夠的。
　　除此之外、因性交痛產生的自我認為不稱職的性夥伴、自我評價障礙、自尊心的降低也同樣像性交痛一樣影響著性功能。
　　由於性交痛對女性來說常常是一個羞恥的話題、所以管理子宮內膜異位症的婦科醫生應該盡最大可能提供保留患者的性功能的方法、因為對於很多遭受此病痛的患者來說、這是疾病改善與否的主要參考指標。
　　不僅如此、在內異症病人的病歷中、關於性的詳細分析尤其是病人的性不適的主訴應該作為一項必要組成部分。不僅在術前檢查時、性功能應該被關注、術後的隨訪檢查中亦應如此。
　　我們也建議內異症患者性交痛者應該在醫療機構進行多方面的治療、包括婦科、疼痛科、心理科、共同對性功能問題進行治療。只有這種方法能實現多層次診療
　　據我們所知、這是首次關注手術切除內異症病灶後患者性交痛和用標準化工具測量的性生活質量改善情況的系統綜述。
　　綜上所述、現有論文為我們提供的證據表明：手術切除內異灶是可行的、它也是緩解疼痛、提高性生活質量的良好選擇、但亦應考慮相關術前術後併發症風險。