華法令作為抗凝藥物在下肢深靜脈血栓、心臟瓣膜置換手術等病人中廣泛應用。價格低廉、服用方便、抗凝效果確切是華法令的優點。但是，不少醫務人員對華法令缺乏系統的瞭解，在許多醫療機構存在不規範的使用情況。不規範的用藥，可以導致抗凝無效、大出血、肺栓塞、慢性深靜脈血栓後遺症等併發症。
在討論規範使用華法令之前，必須對這個藥物做一個初步的瞭解。
華法令的英文名稱Coumadin，中文翻譯：華法令、華法林。化學結構：3-（a-苯基丙酮）-4-羥基香豆素。它的作用機制一是通過抑制肝臟環氧化還原酶，使無活性的氧化型（環氧化物型）維生素K（VK）無法還原為有活性的還原型（氫醌型）VK，阻止VK的循環應用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無活性），而達到抗凝的目的。二是華法林在抗凝的同時，還同時抑制抗凝物質蛋白C和蛋白S的合成。通俗點講，華法林是通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發生，有利於機體纖溶系統清除已經形成的血栓。華法林本身沒有溶栓作用。
華法令的抗凝作用並不是在口服後馬上起效的。華法林的抗栓作用有賴於凝血酶原（因子II）的明顯下降，其半衰期約為72h，因此口服華法林真正起作用至少需要3天。在血漿中主要與白蛋白結合。胎兒血藥濃度接近母體值，因此妊娠婦女慎用華法令。但人乳汁中未發現有華法林存在，因此不影響哺乳。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清楚，因此腎功能不全的病人不必調整華法林的劑量。
使用華法令最為關鍵的是調整合適的劑量。華法林的劑量反應（國際標準化比值INR）關係變異很大，受許多因素影響，因此需要嚴密監測。
按照理論來說，華法令影響與外源性凝血系統有關的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性，因此口服華法林後通過監測其對外源性凝血系統的影響（凝血酶原時間，PT）來調整劑量。但是，臨床上使用的凝血活酶試劑有不同的來源，每一個批次的凝血活酶的致凝活性都不同，這樣即便同一份血漿，使用不同的試劑測得的PT不同，無法比較和進行標準化，不便於臨床診斷和用藥監測。因此，臨床上使用標準化了的PT，即國際標準化比值（INR）來調整華法林的用藥劑量。華法林的抗栓作用有賴於凝血酶原（因子II）的明顯下降，其半衰期約為72h，因此口服華法林真正起作用至少需要3天，此時體內原有的因子II水平才會明顯減低。由於因子VII和蛋白C的半衰期短（6~8h），應用華法林後，因子VII和蛋白C水平很快下降，此時測定的PT（INR）主要反映血漿因子VII的水平，此時的INR不能反映體內真實的抗栓水平。
對於首次劑量和何時停用肝素也是很有講究的。增加華法林的初始劑量不能快速達到有效的抗栓水平，因為華法林不能加快原來已經合成因子II的清除，高的初始劑量反而會因為蛋白C和蛋白S的合成減少和迅速清除而導致用藥初始階段呈高凝狀態，甚至出現皮膚壞死等併發症。急性抗栓應首先使用低分子肝素，兩者交叉至少4日後才可停用肝素類（最好維持INR於治療範圍兩日以上），以便停肝素後華法令能達到有效抗栓水平。
下面介紹一下華法令的用藥和劑量調整技巧和經驗。華法令使用的目標INR值為2.0~3.0為好。大於75歲的老年人和出血的高危患者，應從2~2.5mg開始，每天一次口服，目標INR可以維持在1.6~2.5。華法林的初始劑量一般建議為3mg，不推薦更大的起始劑量，因為大的起始劑量意味著超過了許多病人的維持劑量，要從大劑量逐步減達至達到目標INR的較小劑量，這樣不但風險增大，還增加了調整劑量的難度，被迫每天測定INR。也不推薦使用初始衝擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態，甚至導致皮膚壞死等血栓合併症。
用藥前常規測定INR，第3天也必須測定INR，如果此時INR在1.5以下，應該增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時不增加劑量，等待7天后INR測定的結果；如果INR與基礎水平比較變化不大，可以增加1mg/d。經驗證明，起始劑量2mg過小，會增加達標需要的時間和增加測定INR的次數，這會增加病人的心理負擔和經濟負擔。根據INR值確定下次服用的華法令劑量，第1周至少查3次INR，1周後改為每週1次，直到第4周。INR達到目標值並穩定後（連續兩次在治療的目標範圍），每4周查一次INR。如遇INR過高或過低，或由於某種原因改變了華法令的劑量，應根據INR值和劑量調整情況確定下次觀察INR的時間。劑量調整應依據INR值，每次增減的量為0.5~1mg/d。每次調整劑量之前，應仔細尋找INR發生變化的原因，並且應該參考先前一段時間測定的INR數值。
如果以往INR一直很穩定，偶爾出現INR增高的情況，只要INR不超過3.5~4.0，可以暫時不調整劑量，3~7天再查INR。INR測定也不宜過勤。
影響INR的因素有許多，包括旅行、膳食、環境、身體狀況、患其他疾病和用藥，都會使INR發生變化，因此為保證用藥的安全和有效，必須對病人的生活和用藥提出指導意見。如果病人認知有問題，用藥必須由身邊的監護人或者護理人員掌握，應避免發生吃錯藥的情況。當有影響用藥反應的因素存在時，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用藥物或者服藥不規則時，應額外多做幾次INR，以便及時調整藥物劑量，維持INR在治療的目標範圍以內。
某些藥物可通過抑制VK依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其它止血途徑影響華法令的藥代動力學。這些藥物有：
1、廣譜抗生素：抑制腸道菌群，使體內維生素K含量下降，增強口服抗凝藥物的療效；
2、抗血小板藥物如阿司匹林：可與口服抗凝藥物有協同作用，出血副作用增加；
3、水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，使血漿華法令的濃度增高，作用增強；
4、水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝臟藥酶減少華法令的肝臟代謝，使口服抗凝藥物的作用增強；
5、巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等因誘導肝藥酶，增加華法令的代謝，使其作用減弱；
6、口服避孕藥物有可能增加凝血活性，使華法令的作用減弱。
食物中VK的攝入和吸收的波動影響華法令的療效。肝功能不全使VK依賴的凝血因子合成障礙，對華法令的反應增強。高代謝狀態，如甲狀腺功能亢進，增加凝血因子的代謝，增強華法令的療效。維生素K能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。
為了維持華法林穩定的抗凝強度，病人有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含VK的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。藥物對華法林的影響舉例如下：老年人對消旋異構體R的清除略低於年青人，而異構體S的清除不受年齡影響。大於60歲的老年人對華法令的抗凝反應比PT/INR顯示的要強，適當減量可產生一樣的抗凝效果。
華法林的應用應該嚴格掌握適應症，排除可能的禁忌症，多數情況應停用阿司匹林。應瞭解病人的年齡，身體狀況，患病史，治療和用藥史，生活習慣，尤其是否有血液病和出血病史，尤其需要了解是否存在出血的高危因素，如未控制的高血壓、既往腦外傷或者腦出血病史、近期活動性潰瘍病等。用藥前應常規檢查血常規，尿和便常規和潛血，必要時進行其他相關檢查，如腦CT檢查和胃鏡檢查等。
華法林應用得當雖然也很安全，但在醫生沒有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具備監測INR條件的地方不要用華法林抗凝。固定小劑量不監測使用華法林，國外的研究證明這種方法抗凝效果差，但是出血風險並不會降低。
INR增高或出血的情況如何處理呢？一下方法供參考：據觀察，INR中度升高（4.0~10.0），1.0~2.5mg維生素K1口服，可在24小時內使升高的INR迅速下降。1.如果INR大於目標值，但小於5.0，無出血，又不需要快速恢復INR（如手術），那麼可只減少劑量或停藥一次，INR恢復目標值後減量應用；輕度INR升高甚至不用減量。2. 如INR在5.0以上，小於9.0，沒有明顯出血，有兩種處理方法：一種方法是，如果沒有其它引起出血的危險因素，停華法林1~2次，INR恢復到目標值後，重新減量口服；如病人存在出血的其它的危險因素，應在停一次華法林的同時，口服維生素K1 1~2.5mg；如果需要快速逆轉INR，如手術或拔牙，可口服維生素K1 2~4mg，以期使INR在24小時內明顯下降，如果仍然很高，可再口服維生素K1 1~2mg。3.如果INR超過9.0，臨床沒有出血，應口服大劑量的維生素K1 3~5mg，以期在24~48小時內使INR明顯降低，如需要可重複口服維生素K1；如果需要快速逆轉INR或出現了嚴重的出血或INR超過20，那麼應靜脈注射維生素K1 10mg，適當補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，維生素K1靜注可每12小時重複一次。停華法林（INR 2.0~3.0）後，大約需要4天INR才能恢復至正常水平。
雖然華法令是應用最為廣泛的抗凝劑，但是在以下情況仍被視為使用禁忌症：
1、妊娠華法林可以導致胎兒神經發育畸形和出血，一般情況下，華法令禁用於妊娠或者可能的懷孕的婦女。如確實需要，對此類病人是否應用華法令應根據病情需要和患者的實際情況，慎重權衡利弊。一般早孕6周以內使用華法林對胎兒影響比較小，6~12周禁忌應用華法林，如必須抗凝，應改為肝素或者低分子肝素，12周以後可以使用華法林。
2、近期或打算進行下列手術：
（1）中樞神經系統；
（2）眼部手術；
（3）大的創傷性手術；
3、出血或者出血傾向1.胃腸道、泌尿生殖道和呼吸道2.血液系統疾病3.視網膜疾病4.腦出血5.顱內動脈瘤6.主動脈瘤或者主動脈夾層7.心包積液8.細菌性心內膜炎
4、先兆流產、先兆子癇和子癇
5、缺乏PT/INR監測設備
6、無監護的老年人、酒精中毒、精神病和病人不配合
7、經常暈厥或不易控制的癲癇，經常摔倒或步態不穩，易引起外傷
8、腰椎穿刺、其他不易控制出血的醫療操作
9、重度高血壓或血壓不能控制
10、對華法令或其他雙香豆素類過敏者
11、從事激烈碰撞運動或是工作環境者
最後要強調的是：華法令的規範使用，應該成為血管外科醫生必須掌握的臨床技能，也是對病人治療效果和用藥安全性的高度負責。
