華法令抗凝：您需要知道哪些事兒
------寫給人工心臟瓣膜置換術後的每一位患者上海長海醫院胸心外科韓慶奇
上海長海醫院胸心外科
中國人民解放軍胸心外科研究所
上海市成人心血管疾病臨床醫學中心
韓慶奇
人工心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜疾病外科治療的重要方法之一。目前世界上主要有兩種人工心臟瓣膜：生物瓣和機械瓣。一般而言，生物瓣置換術後，如果沒有房顫，只需要華法令抗凝治療3-6個月即可；而機械瓣則需要終生華法令抗凝治療。我國是世界上最大的風溼性心臟瓣膜病大國，擁有世界上最多的風溼性心臟瓣膜病患者。風溼性心臟瓣膜病一般都在中年發病，鑑於生物瓣使用壽命的問題，絕大多數患者需要置換機械瓣。這樣一來，華法令抗凝就是每一位術後患者必須面對，而且必須謹慎面對的一個問題！如果抗凝不當，其後果是非常嚴重的。不過，您也不必擔心，只要您按照專業的指導去做，99%的患者都是安全的。
如果您恰恰是一位機械瓣瓣膜置換的患者，請您看看，關於華法令抗凝：您需要知道哪些事兒？
關於凝血功能
凝血功能是地球生物進化過程中逐步建立起來一種非常重要的自我修復機制。可以毫不誇張的說，沒有凝血功能，人類是無法存在到今天的。正常情況下，血液在血管內流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液離開心血管系統，或者有異物進入心血管系統內部，凝血功能迅速啟動，這是人體自我保護的生理反應。最典型的例子，當我們不小心劃破了皮膚，只要不是大的血管損傷，即使我們不去處理他，也會很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。這就是凝血功能在保護我們，如果沒有凝血功能，或者凝血功能有問題，就會出血不止，其後果是不堪設想的。人類進化到今天，凝血功能已經相當複雜，有細胞層面的，比如血小板；有蛋白質層面的，比如凝血因子，人體內有十幾種凝血因子，他們之間構成錯綜複雜的網絡；有基因層面的，比如某些遺傳性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已經成為一門重要的學問，一般普通人不需要知道得那麼詳細。
關於華法令抗凝
有時候為了達到一定的預防或治療目的，我們希望減弱凝血功能，這時候就需要使用抗凝藥物。抗凝治療就是通過使用這類藥物來影響人體凝血功能的。人工瓣膜置換術後，就相當於有異物（人工瓣膜）進入心血管系統內部，我們正常的凝血功能迅速啟動，這樣就很容易在人工瓣膜周圍形成血栓。血栓在局部會影響人工瓣膜功能，甚至會造成人工瓣膜的瓣葉打不開，即卡瓣，這是非常危險的；人工血栓脫落了，會隨著血流到全身各處去，造成重要的臟器栓塞，比如腦栓塞，這同樣也是非常危險的。因此人工機械瓣膜置換術後，我們必須進行抗凝治療。
現在臨床上，對於人工機械瓣置換的患者一般都是使用華法令進行抗凝治療，實踐證明華法令抗凝治療是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切監測抗凝的強度和精細。調整華法令的用量。
華法令是香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素 K 在肝臟細胞內合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發揮抗凝作用。你知道嗎？華法令最初是作為老鼠藥被開發出來的，其抗凝作用是在後來的很長一段時間才被人們發現的。
華法令在臨床上使用是非常廣泛的，不僅能夠用於人工機械瓣膜置換術後預防血栓栓塞併發症，還用於其他血栓栓塞性疾病的預防和治療，比如用於下肢深靜脈血栓的防治，用於預防房顫患者發生缺血性腦卒中，治療血栓栓塞性脈管炎，預防肺動脈高壓患者發生肺栓塞，減少外科大手術，比如人工關節置換術後血栓栓塞併發症等等。
華法令使用也非常簡單，一般每日只需口服1次（最好固定時間服用，這樣有利於血藥濃度的穩定）
臨床抗凝治療必須掌握適度的原則，抗凝過度往往會引起出血，如果發生內臟出血，後果是十分嚴重的；抗凝不足則是無效抗凝，不能起到預防血栓栓塞併發症的作用。因此我們需要尋找到抗凝治療的平衡點。
關於華法令抗凝的監測與管理
口服華法令抗凝治療後主要通過檢測凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（INR）和來反映抗凝的效果和調整劑量。PT是一個時間單位，一般用秒（s）來表示，正常人一般在11s-15s左右。由於所有儀器和檢測試劑的不同，同一個人的PT結果有時候會出現偏差。為此，目前國際上均使用INR作為華法令抗凝監測的指標，INR是一個比值，故沒有單位。它不受儀器和試劑的影響，全世界通用。
華法令的安全治療窗是通過INR值的範圍來體現的。不同人種間的INR安全範圍是不同的，黑人和白人要顯著高於黃種人。對於我們中國人，就目前標準的雙葉機械瓣而言，華法令治療的INR安全窗為2.0~3.0（對於生物瓣伴有房顫的患者也可以參考此標準）。
華法令與其他藥物不同，它不是按照一個劑量終生服用，而需要階段性的調整劑量。如果藥效過高會有意外出血的風險，如果藥效過低就起不到抗凝的作用。治療必須達到“抗凝治療平衡點”才能安全有效。這樣就需要一定頻率的檢測PT和INR來調整華法令劑量。
那麼我們以怎樣的頻率檢測PT和INR呢？根據歐美國家的指南以及中國人體質特徵，我們建議，INR的檢測頻率如下：
臨床情況
INR檢測頻率
開始治療至達到INR安全治療窗內
1次/1-2天
此後4周內
2次/周
INR持續穩定
1次/2-4周
調整華法令INR劑量
需重新監測INR
如果遇到飲食結構變化，合併用藥（尤其是中藥），戒菸，手術等情況，或者INR出現意外較大波動
需重新監測INR
如果INR值低於安全治療窗，一般每次增加原劑量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到達到安全治療窗。
如果您的INR能穩定控制在醫生建議的範圍內，意外出血發生的風險非常小。但您仍應該知道哪些是意外出血事件，以便及時提醒您複查INR。一些常見的出血包括：不明原因的牙齦出血、鼻出血、皮膚淤青或紫斑、解黑便或小便帶血。最嚴重的情況時顱內出血，需要急診治療。
如果INR值超過安全治療窗，則一般需要專業人員的指導。原則如下：
臨床情況
INR檢測頻率
INR<5< span="">，並且無明顯出血或出血風險
停藥1次，並從下一次開始減量
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