心臟手術後華法林抗凝

　　施行了心臟瓣膜置換或修補手術的患者，為了防止體內血栓形成，需要服用華法林進行一個階段或終生的抗凝治療。但是，一些患者對華法林抗凝治療缺乏正確的理解，以致影響了整個治療過程的有效性和安全性。本文針對臨床上的一些常見問題進行解答，希望幫助患者對華法林抗凝治療有一個全面正確的瞭解。
　　必須重視服藥方法
　　服用華法林的患者應養成定時服藥的習慣，通常可選擇在晚飯後2小時服藥。發生漏服，如離原定時間相差不遠，應儘快補上，但不要將漏服藥量疊加到下次藥量上。患者不應隨意停藥或減量，更不要隨意更換不同生產廠家的產品。同時服用多種藥物時，應在服用華法林半小時後再服用其他藥物。
　　凝血酶原時間的監測
　　術後服用華法林抗凝的患者，都要監測凝血酶原時間（簡稱PT值），以確定抗凝是否充分，並以此為依據增減藥量。由於各個醫院使用的試劑不同，所測得的數值都各不相同，因此必須設立正常對照值（用該試劑測得的正常人的PT值）。服用華法林需要達到一定的抗凝範圍，通常換瓣的患者應達到正常對照PT值的1.5～2.0倍。例如，某醫院PT的正常對照值為12秒，那麼患者需要達到的抗凝範圍即為18～24秒。
　　目前，國內外各大醫院多采用國際標準化比值（簡稱INR值）作為衡量抗凝效果的標準。INR是從PT值和測定試劑的國際敏感指數(ISI)計算而來的。由於排除了不同試劑的影響，使得INR值更具有可比性，便於統一用藥標準。因此，可以將INR值看作是標準化的PT值，兩者反映的都是凝血酶原時間。通常，換瓣患者的INR值所需要的抗凝範圍是2～3。這個值是恆定的，即不論在哪家醫院，患者所測得的INR值都應在這個範圍內。
　　需多長時間驗一次血
　　在術後一個月內，由於凝血酶原時間尚不穩定，建議患者每週驗一次血，以確保安全。等凝血酶原時間穩定後，可以延長至每月驗一次血。但是，患者一旦出現全身皮膚大片瘀斑、鼻血不止、消化道出血等症狀時，應及時去醫院檢查並測定凝血酶原時間，排除華法林服用過量的可能性，以避免進一步發生顱內出血的嚴重情況。
　　哪些因素影響抗凝效果
　　有研究表明，患者的年齡、遺傳、身體和飲食狀況以及某些藥物和食物都會對華法林的抗凝效果產生一定的影響。
　　60歲以上老人對華法林清除能力下降，可適當減量。遺傳因素可導致肝臟代謝中某些酶的變化以及自身凝血因子的改變，都會影響華法林的抗凝效果。患者肝功能不良、有膽道病變、進食差、長期飲酒等都可造成華法林抗凝作用增強。
　　增強華法林抗凝作用的藥物有：廣譜抗生素、抗血小板藥物、水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁、水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁、類固醇等。
　　減弱華法林抗凝作用的藥物有：巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、口服避孕藥、維生素K1、維生素K3、雌激素、安眠藥等。
　　增強華法林抗凝作用的食物有：葡萄柚、魚油、芒果等。
　　減弱華法林抗凝作用的食物有：綠葉蔬菜、蛋黃、豬肝、綠茶等（主要富含維生素K）以及海藻、牛油果、豆奶等。
　　再做其他手術如何用藥
　　在服用華法林抗凝期間，如果罹患其他疾病需要手術時，通常是處於停藥則有發生栓塞危險，而繼續服藥又有併發術中及術後大出血可能的兩難境地。正確的做法是，在手術前3天停服華法林，改用低分子肝素5000單位皮下注射，每天兩次，至術前12小時停用。
　　生育與華法林抗凝
　　華法林可穿透胎盤屏障，對3個月以內的胎兒有致畸作用，對3個月以上的胎兒也有致中樞神經系統異常和出血的不良影響。因此，過去通常建議服用華法林的育齡婦女以不生育為好。近年來國內外有報道，當妊娠期單一服用小劑量華法林抗凝（<5mg/天）時，胎兒致畸率小於5％。因此，施行了換瓣手術的育齡婦女，如有生育要求，應在手術後2年心功能已恢復至1級以上後，在專科醫師的嚴密觀察與治療下完成整個妊娠與分娩過程。目前還有用低分子肝素（不通過胎盤屏障）替代華法林進行抗凝的做法，但對母嬰造成的風險未有權威的評估，尚不能作為標準治療推廣使用。華法林極少從乳汁中分泌，因此哺乳期婦女可以不停用華法林。