下肢靜脈血栓診療規範和標準

　　下肢深靜脈血栓是肺栓塞的主要因素。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，僅次於心腦血管意外。
　　下肢深靜脈血栓的危害，除了肺栓塞以外，還有股青腫和靜脈血栓後遺症。
　　下肢深靜脈血栓的預後取決於：早期診斷和規範治療。
　　目前我國在下肢深靜脈血栓治療方面存在以下問題：
　　1、誤診、漏診、晚診多；
　　2、治療方法缺乏規範統一；
　　3、粗糙醫療和過度醫療並存。
　　本規範依據國際公認的ＡＣＣＰ指南推薦，結合張強醫生血管團隊２０多年的臨床經驗和技術而制定。
　　早期診斷
　　下肢深靜脈血栓形成的早期可以沒有腫脹等症狀，只有血栓蔓延堵塞側枝靜脈的開口，或者迅速蔓延時，才表現出下肢腫脹、疼痛等症狀。因此，大部分臨床得到明確診斷的深靜脈血栓，往往已經病程超過數天。
　　擠壓小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以誘發小腿肌肉疼痛（Homan徵），可以提示早期腓腸肌血栓形成。這項檢查，應為血栓相關科室醫生查房的必須程序。
　　一旦懷疑有深靜脈血栓，爭取在第一時間（數小時內）做下肢深靜脈超聲和血液D二聚體檢測。
　　早期診斷的價值在於可以啟動早期治療。治療越早期，效果越好。
　　血液D二聚體的檢測意義
　　血漿D二聚體測定是瞭解繼發性纖維蛋白溶解功能的一個試驗。
　　急性深靜脈血栓和肺栓塞時，指標升高。提醒：陳舊性靜脈血栓指標不升高。
　　其他情況下，指標也可以升高：溶栓過程中、心肌梗塞、腦梗死、重症肝炎、手術、腫瘤、腎臟疾病、器官移植排斥反應、感染及組織壞死等。
　　因此，D2聚體（D-Dimer）指標升高並不能完全診斷靜脈血栓，而指標陰性卻可以排除急性靜脈血栓。
　　再次特別提醒：一旦懷疑急性靜脈血栓，必須第一時間做血漿D二聚體測定！
　　超聲檢查
　　超聲已經在國際上替代靜脈造影成為下肢深靜脈血栓最常用的檢查手段。
　　急性靜脈血栓早期在超聲影像上無法直接判斷。臨床上採用間接的方法來診斷：
　　1、深靜脈異常擴張；
　　2、探頭壓迫後不能完全變癟；
　　3、深靜脈血流信號消失；
　　4、由於腸道氣體的干擾，超聲無法清晰判斷下腔或者髂靜脈的血栓情況。因此，對於臨床高度懷疑而靜脈超聲結果正常的患者，推薦做ＣＴ靜脈顯像（首選）或者下肢深靜脈內造影。
　　對於小腿腓腸肌靜脈血栓的診斷，需要高標準的超聲設備和高水準的醫生仔細檢查，否則容易漏診。
　　對於臨床懷疑血栓患者，靜脈超聲檢查應該立即實施，不應該預約排隊，以免延誤病情。
　　靜脈造影
　　下肢深靜脈造影不應該作為下肢深靜脈血栓患者的首選或常規的檢查。
　　和超聲相比，下肢深靜脈造影具有以下可能的缺陷和風險：
　　1、價格高；
　　2、操作時間長；
　　3、無法隨時可做；
　　4、無法移動到病床旁；
　　5、造影劑的腎毒性；
　　6、造影劑的過敏反應；
　　7、造影劑的致血栓性；
　　8、血管穿刺損傷；
　　9、放射線損傷；
　　10、造影劑留空效應導致的偽像。
　　只有以下情況，才推薦使用靜脈造影：
　　1、ＣＴ設備故障，懷疑髂靜脈血栓者；
　   ２、介入手術前；
　　３、Ｂ超和ＣＴ均不肯定，而臨床高度懷疑者。
　　禁止以研究為目的，給患者實施不必要的下肢深靜脈造影。
　　CT靜脈顯像
　　可作為了解下腔靜脈、髂靜脈血栓、髂靜脈壓迫症（Cockett綜合徵）的首選診斷方法。
　　在做ＣＴ前，必須瞭解患者是否有下腔靜脈或髂靜脈血栓的可疑表現：（１）雙下肢腫脹；（２）腹壁有怒張的淺靜脈。
　　建議設備為６４排及以上螺旋CT。
　　檢查範圍應該包括腎靜脈開口水平。
　　必須由有CT靜脈顯像經驗的醫生來實施，避免檢查結果無效。
　　CT靜脈顯像檢查同樣存在造影劑和X射線的可能風險。
　　啟動治療
　　一旦診斷明確，先急診檢查血常規和凝血全套。
　　如果沒有抗凝禁忌情況存在，儘早使用抗凝藥物（首選低分子肝素皮下注射）。可以同時使用華法令口服。等華法令起效並穩定後（INR指標達到2.0~3.0區間），停用肝素。華法令繼續口服3~6個月。
　　極早期髂股靜脈血栓者，在評估出血風險的前提下，推薦使用置管溶栓。
　　抗凝治療
　　抗凝治療應該是目前下肢深靜脈血栓最常用的首選治療方法。
　　抗凝藥物主要包括低分子肝素和華法林。
　　阿司匹林屬於抗血小板藥物，主要用於動脈血栓，對急性靜脈血栓無效。
　　抗凝治療的原則：先採用低分子肝素（皮下注射）快速抗凝，防止血栓蔓延。等待華法林起效並穩定後停用低分子肝素注射。
　　新型抗Xa口服抗凝劑（如利伐沙班）用於深靜脈血栓的治療，目前ACCP指南目前僅作弱推薦，並且費用較高。
　　規範的抗凝治療要點：
　　1、低分子肝素皮下注射先於華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
　　2、等華法林起效並相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。
　　3、調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
　　4、抗凝治療的時間在3~6個月。
　　5、每次調整劑量後第三天再複查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
　　6、影響華法林的因素較多，個體差異大，儘量至少每兩週檢查INR。
　　7、使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。
　　使用肝素後要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少症（又稱HIT）。
　　對於DVT合併癌症的患者，低分子肝素治療首選，療程至少3個月。
　　溶栓治療
　　“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。
　　靜脈血栓形成到出現下肢明顯腫脹等臨床表現，往往已經有48小時以上。因此，部分開始機化的血栓對溶栓藥物並不敏感。
　　溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦溢血；置管溶栓可以降低出血風險。
　　溶栓治療效果並不優於抗凝治療。
　　溶栓治療首選局部置管溶栓，全身應用會增加出血風險。
　　置管溶栓的開展是否可以減少併發症、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。從目前的臨床結果來看，還是比較樂觀，但要嚴格掌握指證，對於高位血栓患者受益更大。
　　對於急性髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，如果發病時間在一週內，而且沒有出血的風險因素存在，可以考慮積極介入溶栓治療。
　　惡性腫瘤與急性深靜脈血栓
　　下肢深靜脈血栓可以是部分惡性腫瘤病人的首發臨床表現。因此，對於深靜脈血栓患者要常規做腫瘤篩選檢查，詢問和腫瘤相關的病史。
　　惡性腫瘤病人是下肢深靜脈血栓的易發人群。
　　惡性腫瘤病人併發深靜脈血栓的特點：高凝狀態和出血風險並存。
　　惡性腫瘤併發深靜脈血栓的治療首選低分子肝素皮下注射三個月以上。如果預計存活超過一年以上，又有抗凝風險者，建議植入腔靜脈濾器預防肺栓塞。永久型濾器首選。
　　孕婦併發深靜脈血栓
　　在規範的治療下，大部分預後良好。要儘量減少孕婦的焦慮和抑鬱情緒。
　　低分子肝素皮下注射為治療首選。使用時間持續到產後6周。
　　剖腹產、硬膜外置管麻醉或引產時，提前24小時停藥。剖腹產後4小時就可重新啟用低分子肝素。
　　禁止在孕期使用華法林。
　　哺乳期深靜脈血栓
　　低分子肝素和華法林都不通過乳汁分泌，可以正常使用。
　　抗凝期間不必終止哺乳。
　　腔靜脈濾器
　　以下情況，必須植入腔靜脈濾器：
　　1、抗凝禁忌者；
　　2、在規範抗凝的情況下，仍發生栓塞事件者；
　　3、在規範抗凝過程中出現大出血而終止抗凝者。
　　以下情況，可以酌情考慮植入腔靜脈濾器：
　　1、急性深靜脈取栓或溶栓時配合使用；
　　2、惡性腫瘤患者預計存活能超過2年者以上；
　　3、髂靜脈內存在漂浮血栓者；
　　4、抗凝狀態下血栓繼續蔓延；
　　5、病人有跌倒或碰撞的高風險；
　　6、病人缺乏看護或監測INR條件；
　　如果血栓風險不是持續性，建議選擇可回收濾器（retrievable）
　　若有血栓蔓延，或濾器下方有明顯血栓者，取出安全性難以保證時，可以考慮留置濾器在體內不予取出。
　　血栓復發風險較大，年齡較大、全身狀況不良者，首先考慮永久性濾器（permanent ）。
　　臨時濾器的植入指徵除了上述以外，還有：嚴重的多發性創傷。
　　濾器植入可能併發症包括：
　　1、健側股靜脈穿刺所帶來的併發症，如血腫、血栓等；
　　2、誤傷動脈、神經等；
　　3、造影劑帶來的併發症，如過敏、靜脈炎等；
　　4、釋放濾器失誤時的併發症，如濾器倒置、濾器移位、濾器錯位等；
　　5、其他少見的併發症還有腔靜脈穿孔、濾器堵塞肺動脈等。
　　禁止常規使用濾器用於肺栓塞預防。
　　濾器置入手術須由操作經驗豐富的醫生實施。
　　危重病人、造影劑過敏者、腎功能不全者，避免常規濾器植入手術方式，應該選擇超聲引導下經大隱靜脈腔靜脈濾器植入術。