亞臨床甲減的治療目標與方法

　　在亞臨床甲狀腺疾病中，73.8％的是亞臨床甲減， 26.2％ 是亞臨床甲亢。亞臨床甲狀腺功能減退是一種常見的內分泌代謝性疾病，基本特點是患者血清中促甲狀腺激素水平升高而遊離甲狀腺素水平正常。亞臨床甲減的發病率佔總人口的4％ 到10％ ，在60歲以上的女性中比例可以高達15％到20％，其中女性大概 7.5％，男性3％。 80％ 的亞臨床甲減患者可以檢測到抗甲狀腺抗體，這部分病人中，75％的 患者TSH 小於 10 mIU/L。
　　亞臨床甲減的病因可由慢性自身免疫性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎、碘缺乏或過剩、甲狀腺手術、 I-131 暴露、外放射、浸潤性疾病、長期服用某些藥物而導致，其中最常見的病因是橋本甲狀腺炎。
　　TSH對甲狀腺疾病具有98％的敏感性和95％的特異性，是篩選和診斷亞臨床甲減最重要的指標。但是，非亞臨床甲減亦可引起TSH升高，其中包括：病態甲狀腺功能正常綜合徵恢復期、垂體TSH瘤、甲狀腺激素抵抗綜合徵、原發性腎上腺皮質功能減退、胃復安等藥物導致的TSH的異常升高等等，在診斷亞臨床甲減前，應首先排除這些原因導致的TSH異常。
　　亞臨床甲減為甚麼需要治療？
　　亞臨床甲減可以看成是輕度的甲減，可有輕微的類似甲減症狀和負面影響。治療亞臨床甲減可以避免患者進展為臨床甲減，避免血脂異常；動脈粥樣硬化；情緒低落、記憶力減退和體重增加等風險。某些患者可能會造成排卵功能障礙和不育症，如果懷孕期間發現患有亞臨床甲減，可能會影響胎兒的神經心理發育及胎兒的存活率，還可能造成妊高症和毒血癥，所以我們主張篩查孕婦，對不孕症患者也要注意檢查其甲狀腺功能，以期早日治療。
　　哪些患者需要治療？
　　不同的機構給出不同的答案。2004年美國預防服務工作組提出亞臨床甲減患者中既往有Graves甲亢病史或TSH > 10的患者治療後可以減輕症狀，但是大多試驗證明治療對於血脂水平無改善。2004年亞臨床甲狀腺疾病共識小組會議提出TSH 在4.5 -10之間不需要治療，每6 C 12月複查TSH即可；TSH > 10, 無明顯症狀的患者處理同USPSTF的意見。2004年內分泌診所協會論述治療亞臨床甲減可以預防甲減，但是沒有確定的證據可以證實早期治療的好處，也沒有明確的實驗證明治療可以改善生存率，但治療之後可以改善血脂水平。2004年美國國家診療指南交換中心 也提出TSH在4.5-10, 不需要治療，每6 C 12月隨訪 TSH即可，而治療可以防止症狀和體徵的進展 。2005年美國內分泌協會與美國甲狀腺協會的共同聲明認為要在普通人群、妊娠和計劃妊娠的女性中進行常規TSH篩查；在亞臨床甲減中，TPOAb是有價值的檢測項目。對TSH 5-10 mIU/L的亞臨床甲減患者也應當治療；治療獲益的證據不足不等於沒有獲益；支持治療的證據較少，但治療有風險的證據更少。
　　總之，對於較年輕的患者、TPOAb陽性、膽固醇升高、甲狀腺腫、有症狀、不孕、妊娠的亞臨床甲減患者應該提倡給予治療。
　　怎樣治療？（治療的方法）
　　我們認為要掌握2個原則。一是需要根據不同年齡與狀況，分層治療。二是要考慮個體的臨床特點，不要僅考慮TSH結果的異常。（個體化治療）
　　1、對一般的年輕人人群，特別是抗TPOAb（+）的亞臨床甲減患者，我們的對策是要治療，把TSH降到2.5以下。處於正常高值的人群（TSH2.5-5 mIU/L）以後更可能發展為甲狀腺功能減退。
　　2、關於老年或/和有心臟病的亞臨床甲減患者治療與否及治療目標還沒有共識，比較明確的是對於85歲以上的亞臨床甲減患者是不提倡治療的。研究認為血清TSH水平分佈隨著年齡增加傾向於變高，使得老年人中的亞臨床甲減的發病率被高估。而其70歲以上的的人群中，如果沒有抗甲狀腺抗體，即使TSH在6.0 mIU/L甚至7.0 mIU/L以上，也不能診斷為甲狀腺功能減退症。我們認為對這類患者進行甲狀腺激素替代治療反而會造成心臟負擔會帶來副作用。中國甲狀腺疾病診治指南把老年亞臨床甲減的治療目標定在TSH為0.5-3.0 mIU/L，比一般年輕人群要高一些，我們認為老年人及心臟病患者的治療目標設定在TSH正常範圍的上限。同時要兼顧個體化，不能因為要降低TSH，而讓老年患者加重心臟負擔。
　　3、對於兒童患者，治療觀點又有不同。正常兒童與青少年的TSH普遍偏高，隨著年齡增長，TSH有下降的趨勢。新生兒臍血的TSH正常上限為15-20mIU/L，中國醫科大學滕衛平教授的研究也發現12-19歲年齡組的TSH水平明顯高於其它年齡組，20歲以上年齡組間TSH水平沒有明顯差異，這在許多國外文獻中也有類似報道。傳統認為年齡小的患者正處於生長髮育的階段，我們應該給其替代治療，以防生長髮育受到影響，但是近來有報道認為對亞臨床甲減的兒童激素替代治療，不會有生長促進作用，雖然這個結果還需要進一步的確認。在幾項國外試驗中，他們隨訪了20歲以下的亞臨床甲減患者，其中大多數患者可以不經過任何治療，自然轉歸為正常，有部分則仍維持在亞臨床甲減的水平，只有極少部分變成了臨床甲減。如果為了極少部分去治療所有的亞臨床甲減兒童患者，就顯得極不合適。還有專家提出當TSH大於20 mIU/L的亞臨床甲減或伴有臨床症狀替代治療有效的患者可以予以治療。我們建議對於兒童亞臨床甲減TSH小於10 mIU/L的可以隨訪觀察
　　4、對妊娠患者，妊娠早期HCG分泌明顯增高，所以TSH水平在妊娠早期是下降的，在妊娠10-12周左右達到最低值，下降幅度是低谷值的30％-50％，中位TSH為0.8左右；以後TSH值逐漸回升，33周左右達到高限值；分娩之前TSH水平有所增高。正因為妊娠期TSH的這一特點，我們認為不應該使用普通人群的TSH範圍來衡量妊娠期TSH水平，若採用普通人群的標準，可能會導致誤診和漏診。我們應該有專門適用於孕婦的TSH正常範圍，而且不同的孕周TSH範圍也應該有所不同。妊娠婦女中如果診斷亞臨床甲減就應該給予治療，妊娠頭三個月建議控制在2.5 mIU/L以下，因為妊娠早期，胎兒的甲狀腺尚未發育，胎兒生長髮育所需要的甲狀腺激素全部來自於母體。而這一時期正式胎兒大腦的神經系統發育的關鍵期，必須保證母體的甲狀腺激素有充足的供應，否則就會影響胎兒的智力發育，智商會降低；後六個月建議控制在3.5以下，因為此時胎兒可以自己分泌部分甲狀腺激素。但也不能過量補充，如果母體治療後TSH過低，導致甲亢，反而會增加早產率和流產率。所以妊娠患者的治療目標設定為0.5 mIU/L-2.5 mIU/L（尤其是妊娠頭3個月）。
　　治療藥物選擇：
　　亞臨床甲減治療與甲減治療相同。可以採用食療（含碘食物），對於某些由於碘缺乏引起的亞臨床甲減，補充製造甲狀腺激素的原料――碘來治療。但是對TPOAB水平高的患者慎用，過高的碘攝入，會引發甲狀腺炎，加重甲減程度。也可採用口服甲狀腺激素（藥物）替代治療。甲狀腺激素可以分為兩種：一種是左旋甲狀腺素（L-T4），另一種為甲狀腺素片（生物製劑，T3和T4混合物）。我們通常建議使用L-T4對患者進行治療，尤其是懷孕婦女。由於FT3不能通過胎盤，胎兒所需的甲狀腺激素全靠母體的FT4來供給。而只要母體的FT3或FT4有一個高，就會抑制母體的TSH。所以懷孕的亞臨床甲減婦女應選用左旋甲狀腺素（L-T4），而不宜選用甲狀腺片。否則就有可能因過高的FT3壓制了TSH，導致產生TSH低於2.5mIU/L的假象， 而胎兒所需的FT4並沒有足夠，最後影響胎兒智力發育。對於某些已使用足量T4治療亞臨床甲減患者，仍有不適症狀的，可以試用T3 + T4聯合治療，有文獻報道，T3 + T4聯合治療可能改善健康狀況，並可能有抗抑鬱的作用，雖然這個作用並不確切，還有待更多的研究。
　　治療藥物的劑量：
　　甲狀腺激素替代治療的目的在於有效地恢復組織內甲狀腺素（T4）儲存池。其用藥原則是，以最小的劑量，獲得最佳的治療效果。一般的推薦劑量為左旋甲狀腺素每日1—1.7μg／kg。起始劑量應根據病人年齡、有無合併症和病情嚴重程度決定。無明顯臨床表現和合並症的年輕患者，開始即可使用全部替代劑量。但是，為慎重起見，多主張從小劑量開始，對於老年和伴有心血管系統疾病的患者更應如此。在L-T4每日25μg的基礎上，每4～8周增加25—50μg。
　　總之，亞臨床甲減的治療應該根據年齡，狀態，分層治療，個體化治療。對一般的年輕患者，TSH控制在0.4-2.5mIU/L；對很年老的，輕度TSH升高也是允許的；