我國屬胃癌較高發病區，胃癌是我國第二大常見腫瘤，高居各類惡性腫瘤死亡率之首。胃癌容易通過淋巴結、血行等轉移，我國Ⅲ/Ⅳ期胃癌佔總胃癌患者60％以上，因此術後復發較為常見，尤其是一些惡性程度較高、較為晚期的胃癌。胃癌根治術後腫瘤復發再行二次手術，其手術難度、手術風險和手術併發症遠遠超過第一次手術，因此手術入路、手術策略和手術技巧非常重要。下面我給大家分享一個高度惡性低齡胃癌患者腫瘤復發的二次手術根治病例。
患者童XX，女性，23歲，於2010年中在自覺無明顯誘因下上腹部持續性隱痛，飽食後加重，不伴有惡性嘔吐、嘔血黑便，遂於2011年2月赴當地醫院檢查，診斷為“胃癌”，2011-2-10於當地醫院行“腹腔鏡輔助根治性遠側胃大部切除術（畢I式胃腸吻合）”，術後病理診斷為：胃竇小彎側潰瘍浸潤型低分化腺癌。由於患者不僅屬於惡性程度極高的低分化腺癌，而且處於新陳代謝旺盛的低年齡段，因此術後極易出現腫瘤復發。因此患者術後接受FOLFOX化療，然而在2014年10月的隨訪過程中，發現CEA和CA125等腫瘤標誌指標均有不同程度上升。立即進行CT檢查提示“胃癌術後改變，殘胃邊緣腫塊與胰腺表面界限不清，脾腫大；腹腔及腹腔後數個小淋巴結；盆腔少量積液”，高度懷疑胃癌復發。進一步的胃鏡提示：“畢I式術後胃；慢性萎縮性胃炎伴幽門螺桿菌感染；殘胃隆起性質待查”，活檢病理：“吻合口低分化腺癌”。這些檢查證實為惡性程度極高的“低分化腺癌”復發。
複發性胃癌的二次手術存在許多解剖上的困難：
首先，病人很年輕，只有23歲，臨床上往往越年輕的病人其腫瘤的惡性程度越高，該病人的腫瘤病理類型是所有胃癌類型中惡性程度最高的低分化腺癌。。由於第一次根治性手術已經清掃了大範圍淋巴結，導致腹腔大血管和膽道等相關區域的廣泛粘連，二次手術如果再次清掃淋巴結，則需仔細剝離顯露並徹底清掃肝動脈、門靜脈、腹腔幹、胃左動脈及膽道系統周邊相關淋巴結。甚至還需暴露清掃腹腔幹及脾動脈周圍淋巴結，對手術操作提出很高要求，甚至可能導致出血和重要臟器嚴重損傷。
其次，該患者第一次手術進行了殘胃和十二指腸的畢I式吻合，因此二次手術為到達根治目的，必須行全胃切除術，然而切除再吻合後的十二指腸殘端極難解剖、分離難度大，而且如果十二指腸殘端距離膽管和胰管開口的十二指腸乳頭較短，或者十二指腸殘端與胰腺頭部距離較短時，基於解剖條件可能必須行全胃切除+胰十二指腸切除術。
再次，術前CT提示覆發性腫瘤與胰腺頭部分界不清，可能已經侵犯胰腺或者十二指腸球部，如果腫瘤同時包繞膽總管及肝十二指腸韌帶、壓迫膽囊，對膽道系統及患者的全身狀態造成嚴重的相關影響，因此基於根治目的，還是必須進行全胃切除+胰十二指腸切除術。
胰十二指腸切除術是普外科除肝移植外最複雜的手術，再疊加必須的全胃切除術，手術創傷較大、術後併發症較多，但是基於解剖和根治性目的，對於該患者，可能必須被迫進行這種高風險、高難度的複雜手術。
在經過團隊成員仔細反覆討論手術方案，並與家屬反覆交流告知相關風險，得到家屬理解和同意之後。於2014年11月21日，由醫院總院進行手術探查。術中經仔細探查，腹腔嚴重粘連，若繼續原來的正面入路勢必造成嚴重的出血及副損傷。故邱醫生選擇了對外科技術要求更高的側方入路：以Kocher切口打開十二指腸第二段側壁，電刀逐步鬆解十二指腸，並將其掀起，推向左上方，藉此逐步徹底暴露胰腺。此時探查發現腫瘤已經包繞肝十二指腸韌帶及膽總管，必須強行硬性解剖分離肝門部組織。在精準外科理念下，以精細的血管鞘膜解剖技術，仔細分離肝動脈、門靜脈、肝固有動脈、直至脾動脈血管，並完整徹底清掃相關血管旁淋巴結。同時由於腫瘤與胰腺頭部分界不清，有致密粘連。而胰腺有著特殊的解剖位置和生理功能，一旦損傷，會造成嚴重後果，難以修補，則必須行胰十二指腸切除術這種特大手術，對患者的全身狀態造成嚴重打擊。醫生為了儘量避免切除胰腺，同時又得到根治的目的，以非常精細的操作，將腫瘤從胰腺全部剝離，並完整地保留了胰腺被膜。將殘胃和復發的腫瘤完整切除，並做了食管和空腸吻合，重建消化道，順利完成“復發胃癌殘胃全切術+複雜腸粘連鬆解術+食管空腸Roux-en-Y吻合術”，手術僅耗時3個小時，出血少於100ml。
術後考慮到病人已是第二次接受消化外科的大手術，同時術前全身狀態較差，我們在快速康復外科的理念下，會同營養科等相關科室一起制定了該患者的個體化營養恢復方案，在我們全體醫護人員和病人及家屬的共同努力下，病人在術後12天康復出院，沒有出現任何相關併發症。
術後的石蠟病理示 “殘胃切除標本”：低分化腺癌，部分印戒細胞癌（2處，隆起型），浸潤至漿膜外纖維脂肪組織，侵犯神經，腫瘤漿膜面局部粘連少量肝組織；上切端、下切端未見癌累及；胃周淋巴結12枚未見癌轉移；“部分小腸”粘膜慢性炎。
二次手術是外科臨床工作中的難點，而由於惡性腫瘤復發而行的二次手術則更是棘手。這個病例由於腫瘤惡性程度高，侵犯包繞多個腹腔重要臟器血管，患者術前全身狀態較差。我們以精確的術前評估、精密的手術規劃、和術中精細的外科操作如：大血管的鞘膜解剖技術、紮實的電刀使用技巧和複雜性粘連的精細解剖技術、加之術後精良的護理，終使這個年輕患者獲得了滿意的療效。
