CroweⅣ型髖關節脫位是先天性髖關節發育不良中最嚴重的一種類型，表現為股骨頭完全脫位、下肢明顯短縮、髖臼及股骨上段發育嚴重不良，甚至畸形，成年後可因假臼的骨性關節炎而需行人工全髖關節置換術。但手術難度大、併發症多。如將臼假體重建於真臼位置，因肢體延長較多，可發生坐骨神經或股神經損傷 。因此，如何在重建髖關節的同時避免損傷坐骨神經或股神經，是關節置換手術面臨的難題 我科從1998年至2004年l2月共對35例(39髖)CroweⅣ型先天 髖關節脫位行全髖關節置換術，除1刪2髖外所有病例均在真臼部位重建髖關節，無一例發生神經損傷，取得良好療效。
資料與方法
1、臨床資料：1998年1月至2004年I2月共對35例(39髖)Crowe Iv"型先天性髖關節脫位行全髖關節置換術，均為女性，手術時年齡36～56歲，平均46歲 術前行骨盆正位、雙側髖關節正側位X線攝片發雙側髖關節CT掃描．以對髖臼和膠骨上段周圍骨的質量致解剖結構變異情況進行評估 手術指徵為患者髖關節疼痛，行走困難保守治療無效者。術前髖關節功能評分(Harris評分)平均為43分
2、手術方法：手術要點在於徹底鬆解髖周軟組織一髖關節僵硬俘髖內收畸形者，先行內收肌切斷鬆解術 手術採用側臥位，後外側人路術中徹底切除增厚攣縮的關節囊、纖維瘢痕組織及假臼周圍骨贅等．常規切斷髂腰肌腱：沿著切除的關節囊，找到真性髖臼．清除髖臼內充填的纖維脂肪組織 瞭解真臼前、後、上、下邊緣骨質情-兄後．先用小號銼打磨髖臼(一般為38 mm)，逐步加大髖臼銼，通過反銼壓實骨質、擴大髖臼，至合適大小後(通常小於46 mm)，安放非骨水泥型臼假體股骨側應備選，】、號般骨柄．股骨頸截骨線應緊貼 、轉子上緣，以便讓假體柄儘可能下沉，避免下肢延長過多 復位困難者，應進一步鬆解髖周軟組織．包括橫形切斷髂脛束，骨膜下鬆解剝離股直肌起點等：以往曾行股骨轉子下敖肯者，先行轉子下截骨術．以利插入股骨柄。
獲得隨訪患者共3l例35髖，其中單側27例稅，雙惻4例8髖 雙側脫位者行分期手術，兩次手術時間間隔為6～8周。髖臼側均採用非骨水泥型假體，股骨側26例3O髖採用非骨水泥型假體，5例5髖採用骨水泥型假體．、臼假體尺寸均小於或等於46 n一，股骨柄大多為小號假體．．31例35髖中例2髖在假同部位重建髖臼，其餘均在真曰部位．．2例2髖以往曾行轉子下截骨者先行轉子下截骨矯正求．再插入非骨泥型股骨柄假體
結 果
獲得隨訪的31刪35髖患者中，5例5髖發生術中骨折，其中小轉子輕激襞裂骨折3例3髖，大轉子不全骨折2例2髖。2例小轉骨折 鋼絲環扎固定．另1例未作特殊處理，2例大轉子不全骨折以鋼絲作“8”字固定．股骨假體穩定，骨折癒合滿意。3髖發生異位骨化，均為Brook 1／型，來作特殊處理。隨訪期內無一例發生術後感染 術中術後髓關節脫位、假體檢動及有明顯臨床表現的深靜脈血栓形成等併發症 術後t例出現坐骨神經刺激症狀，另l例出現股神經刺激症狀，均在1個月內恢復正常：其餘患者均未見明顯的神經損傷徵象本組患者單側脫位者，術前均有明顯肢體短縮．術後肢體延長達4～6 c 平均5 cn 。肢體短縮得到滿意糾正．基本達到肢體等長或短縮小於2 cm(圖I，2) 絕大部分患者無跛行或僅有輕度跛行。隨訪時Ha s評分平均為87分．
討論
手術指徵：CroweⅣ型先天性髖關節脫位患者肢體短縮和跛行十分嚴重．由於長期得不到正常應力刺激．髖臼(真臼)和股骨上段解剖結構常有明顯的發育異常．表現為真臼淺小、髖臼周圍骨質疏鬆；股骨發育細小、甚至畸形 由於長期脫位，關節囊及其周圍軟組織增厚、攣縮，並有外展肌功能不良等，上述因素導致全髖置換術難度大．術中、術後併發症發生率高 ：而且，即使在全髖關節置換術後．有些患者的肢體短縮和跛行仍不能完全得到糾正。因此，不應將肢體短縮和跛行作為手術指徵。特別是對一些年輕患者來說，試圖通過全髖關節置換術來矯正肢體短縮，糾正跛行以達到美觀的目的，有時是不切實際的，甚至反而會給患者帶來無法彌補的損害。因此，對Crowe IV型先天性髖關節脫位患者，如僅有跛行和肢體短縮，不應首選全髖關節置換術。只有在患者因假臼的骨性關節炎致疼痛和關節功能障礙，嚴重影響其日常生活和工作時，才考慮行全髖關節置換術。
手術入路的選擇：多數作者主張對先天性髖關節發育不良行全髖關節置換術應首選經轉子入路，原因是該入路可很好地顯露真臼，並可同時作股骨上段截骨 一。但經轉子入路需作大轉子截骨，大轉子截骨固定後6～8周內必須限制髖關節的主動外展和被動內收，這在一定程度上延緩了全髖關節置換術後康復進程。而且，對Crowe IV型先天性髖關節脫位來說，如果在真臼部位重建髖臼，臀中肌張力很高，使得大轉子截骨後復位和固定十分困難，從而增加手術難度和時間，並可導致骨不連的發生。因此，也有人推薦採用外側入路 。外側入路常可損傷外展肌，可進一步削弱外展肌功能，容易造成術後髖關節不穩。本組患者均採用後外側入路，切口顯露清楚，且不損傷臀中肌，因而有利於術後早期功能鍛鍊。而且，該切口可很好地顯露和監測坐骨神經在手術及復位時的張力，防止術中損傷坐骨神經。如需做股骨上段截骨，只要將切口向遠端延長即可順利進行。因此，我們推薦對Crowe IV型先天性髖關節脫位行全髖關節置換術應首選後外側入路。
髖臼假體的重建位置：有關髖臼假體應在真臼水平還是在假臼水平重建，目前仍有爭議。有人認為患者長期脫位，已適應非生理狀態下的運動方式，因此不必強調在真臼水平重建。但假臼重建，因髖關節旋轉中心上移過多，存在著以下難以克服的缺陷：(1)肢體延長不多，髖外展肌功能改善有限，術後患者仍可有明顯的跛行；(2)髖關節受力異常，假體磨損增加，影響人工關節的使用壽命；(3)假臼部位骨質通常菲薄，即使應用小號假體也難以保證其初始穩定性；(4)髖關節屈伸時，股骨上段可能會與髂前上棘和坐骨結節發生碰撞。因此，多數研究認為應在真臼水平位置重建髖臼，以恢復髖關節的正常解剖和力學功能 。本組除1例(2髖)CroweⅣ型患者在假臼部位重建髖臼外，其餘患者均在真臼部位重建，術後肢體短縮得到滿意糾正，基本達到肢體等長或短縮小於1．5 om，絕大部分患者無跛行或僅有輕度跛行。Crowe IV型先天性髖關節脫位患者真臼發育淺小，周圍骨質常有明顯疏鬆。因此，如何確保臼假體的初始穩定性是全髖關節置換術的一大難點。手術時應注意保護真臼周圍骨質，通常需選用小號或特小號假體。髖臼擴銼時應以臼窩和淚滴為標誌，注意保護髖臼的前側壁和內側壁。最後1號髖臼銼應反銼，通過壓實骨質來擴大髖臼，以免去除骨質太多，影響臼假體的穩定性。
神經損傷的預防：一些學者認為，肢體延長過多可能是先天性髖關節脫位患者全髖關節置換術後神經損傷的主要原因 。因此主張對Crowe IV型患者，肢體延長應控制在2～4 cm，如預計肢體延長超過2～4 cm，應作股骨上段縮短截骨。但也有研究發現 ，全髖關節置換術後神經損傷可能主要與以往手術史、股骨上段畸形、髖關節嚴重屈曲攣縮等因素有關，而與肢體延長多少無明顯相關。這與本
研究結果基本一致。本組病例術前均有明顯肢體短縮，術後肢體延長達4～6 cm ，平均5 cm，除2例出現神經刺激症狀外(1例股神經，1例坐骨神經)，其餘均無神經損傷。筆者的體會是，對Crowe IV型患者行全髖關節置換術時，術中應避免拉鉤長時間牽拉壓迫坐骨神經。同時，在脫位、復位時，膝關節應置於屈曲位置，以保證坐骨神經處於鬆弛狀態。以往有髖部手術史者，坐骨神經往往與周圍瘢痕組織粘連，術中應仔細解剖，以防止對坐骨神經的直接損傷。術後麻醉清醒前膝關節仍應置於屈曲位，清醒後在嚴密監測下逐步伸直膝關節，以防止對坐骨神經的牽拉損傷。
縮短截骨的必要性：有研究認為 ，對CroweⅣ型先天性髖關節脫位行全髖置換術應常規作股骨上段縮短截骨術。理由是：(1)即使作廣泛軟組織鬆解，復位仍存在困難；(2)肢體延長過多，可能會損傷坐骨神經或股神經；(3)有些患者因發育異常或以往曾行股骨上段截骨術造成股骨上段畸形，難以插入股骨柄假體。但施行縮短截骨術可導致：(1)肢體短縮不能滿意糾正，術後可永久存在跛行；(2)增加手術難度和時間；(3)降低假體的初始穩定性，延緩康復時間。只要術前準備充分，假體選擇合適，軟組織鬆解充分，一般均能順利復位，也不會損傷坐骨神經或股神經，不必常規作縮短截骨術。本組病例除2例以往曾行轉子下截骨而有股骨上段畸形者，為便於假體柄插入，作了再截骨術，並植入非骨泥型假體外，其餘病例均未作縮短截骨。
