男性不育有哪些原因

　　生兒育女，對一個家庭來說無疑是一件非常重要的事情。然而，據世界衛生組織（WHO）調查，約15％育齡夫婦存在不孕不育問題，而發展中國家某些地區可高達30％，男女雙方原因各佔50％。有研究認為，在過去的20多年裡，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年2.6％速度下降，正常精子比例和活動力平均每年分別下降了0.7％和0.3％。有報道顯示我國男性的精液質量正以每年1％的速度下降，尤其以精子濃度下降趨勢更明顯。
　　人們不禁要問：近期準備生育，怎麼提高生育能力？精液檢查結果很差，吃甚麼藥可以治療？已經在很多醫院吃過不少藥，還是不能生育，該怎麼辦？做了幾次“試管嬰兒”失敗，還能生孩子嗎？……下面我們就來談一談人們對於男性生育能力認識上的誤區及有關疑問。
　　一、一般同居生活多長時間，女方會懷孕？甚麼時候應該懷疑生育能力有問題？
　　正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率一般約25~30％，半年懷孕率約75％，1年懷孕率約為85~90％。1年內未能生育的夫婦中，有25~35％不經過治療可在今後的某一段時間可自然懷孕，其中2年以內約佔23％，2年以上約佔10％。如不育年限超過4年，每月懷孕率僅約1.5％。因此，WHO推薦，規律性生活且未採用任何避孕措施1年以上而未能生育時，生育能力可能會有問題，需要到醫院就診。其中由於男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育症。男性不育症不是一種獨立疾病，而是由某一種或很多疾病和（或）因素造成的結果。
　　二、想盡快要小孩，一定要等到同居生活1年以後去醫院就診嗎？
　　近90％的夫婦在12個月內可自然受孕。曾認為12個月經週期或1年未避孕的性生活之後，或35歲以上婦女在6個月經週期或6個月未避孕的性生活之後仍未懷孕才考慮進行男性不育症的評估。但現在觀點認為男性生育狀況評估隨時可以進行，主要取決於夫婦對生育的要求，尤其對有家族原因或懷疑夫婦任何一方有異常時，無需嘗試自然懷孕1年以上即可以到醫院接受評估。
　　三、男性生育能力的評估都包括甚麼？
　　男性生育能力狀況的評估包括基本項目及特殊項目。
　　（1）基本項目：主要用於一般篩查，包括 既往疾病史、生育史、體格檢查及精液分析；
　　（2）特殊項目：主要用於確診和疾病分類，根據基本項目的檢測結果及患者的不同要求進行，包括生殖系統超聲、內分泌激素檢測、精漿檢測、染色體檢測及睪丸活檢等。
　　四、精液分析是甚麼？檢查前需要患者注意的都有哪些？
　　（1）精液分析是甚麼？都包括哪些檢查項目？
　　精液分析是指對患者排出的精液從外觀和顯微鏡下檢測一系列指標的一項檢查項目，是評估男性生育力最基本的、首要的檢查項目，為評價男性不育提供重要依據，如果結果異常常提示生育能力減退。檢測指標包括精液量、精液外觀、液化程度、精子總數、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形態等等，其中與生育力關係最密切的是精子總數與活力，而精子形態學檢測對預測體外受精-胚胎移植的成功率有重要參考價值。
　　（2）精液分析檢查前需要患者注意的都有哪些？
　　① 禁慾時間保持在3~5天。排精前禁慾時間的長短可引起精液量及精子密度的明顯改變，影響精液檢查的結果。在排精後4天內通常出現持久明顯的精子數量增加，有報道排精後的前4天，精子密度以每天25％的速度上升，精液量和精子總數與隨著禁慾時間的延長而增加，但精子的活力和形態不受影響。4天后精子數的增加較緩慢，超過7天時精子密度反而會減少，長期禁慾更可出現死精子數及異常精子增多。因此，一般主張禁慾3~5天做精液檢查。WHO建議禁慾時間為2~7天，禁慾時間短於2天或長於7天，對精液質量影響較大，一般不採用。
　　② 取精液時將全部精液完整地收集。精液射出時，最初的前精排出物清亮而粘稠，主要起潤滑尿道利於射精的作用，精子含量很少；其次排出的是射精的主要部分，精子的數量及質量最高；最後射出的是後精排出物，精子數量極少，受精質量也很低。因此，手淫取精液時需要對準精液收集容器，將全部精液完整地收集。
　　③ 是否可以在家裡取精液以後送到醫院？正常情況下，精液液化時間為排精後15~20分鐘，液化後的精液成分和pH值會隨時間發生變化，長時間放置精液勢必導致精子活力受影響，因此精液分析應在取得精液後1小時內進行，遇到精液不完全液化或完全不液化時也不應超過2小時。另外，精液液化和精子活力均受溫度影響。因此，精液應在醫院內檢查室就近採集，如患者不能適應、無法在醫院取精，可在家或醫院附近旅店等採集精液，但取出精液後30分鐘內送至醫院檢查室，如冷天應將標本貼身保溫，保持在25~37°。
　　（3）精液檢查共需要做幾次？每次間隔多少時間？精液檢查結果時好時壞怎麼辦？
　　精液量、精子密度、精子活力等參數受平時健康水平、休息的好壞、飲酒等多種因素影響。因此，每次精液分析結果有可能不一樣，甚至相差甚大，不能以一次精液分析結果做出評價，需要間隔2~3周進行2~3次精液檢查，這可以對生精的基本功能有一個適當的評價。為了準確比較同一患者不同的精液標本，精液採集前的禁慾時間必須保持一致。對於精液參數差異較大的患者，尤其近期有感染、發熱、勞累者，考慮身體狀況導致的精液質量異常，需在身體狀態恢復後再次查。發熱達39℃以上者，對睪丸生精功能影響較大，建議2~3個月後複查精液。
　　五、如何看懂精液分析報告
　　在門診或網絡上經常有“病友”諮詢精液質量是否達標，其中多數“病人”因為某個指標稍微異常而感到沮喪、焦慮。
　　需要說明的是，許多“病友”拿著精液分析報告問“根據這個報告看，我們能懷孕嗎？能懷孕的概率是多少？”等問題，但遺憾的是不能單純根據精液分析報告判斷能否懷孕或懷孕概率，只能大致推測男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子總數、密度、活力、精子與卵子結合的功能、女方的生育能力等多種因素，因此精液質量好壞和能否生育沒有直接的聯繫。
　　精液分析結果正常未必就一定能生育，比如有的夫妻，男方精子和女方卵子質量都沒有問題，但還是不能生育。這可能是由於一些免疫因素或其他尚未被認識的因素造成的精子和卵子結合障礙的問題。同樣，精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度雖然少於標準值，但由於其精子的活動力強，畸形率低，或妻子的生育能力特別強，也可能成功懷孕。無精症患者自然生育概率是0，只要有活動精子就有懷孕概率，只不過對於男性不育患者而言精液常規各個參數越差，懷孕概率越低一些而已。因此，精液分析報告不正常的病人也不要太過於擔心，更不要因為一丁點的差距就盲目用藥，要根據精液分析報告及其他各項檢查結果進行綜合分析後，針對性地採取治療方案。
　　六、精液分析結果異常，該怎麼辦？
　　臨床工作中經常遇到絕大多數患者如果精液分析結果異常，首先問的第一句話是“吃甚麼藥可以治療？”，或已經輾轉很多醫院用了多種藥物都沒有效果，而沒有進一步檢查是甚麼原因引起的。其實男性不育原因有很多，因此治療男性不育首先要查明其原因，之後根據原因採取病因治療，包括藥物、手術治療或輔助生殖。
　　七、男性不育原因都有甚麼？能治療嗎？
　　男性不育原因有很多，按常見的順序為特發性不育、精索靜脈曲張、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色體或基因異常、隱睪、免疫性不育、內分泌系統疾病、性交或射精功能障礙、睪丸腫瘤、全身性疾病等其他原因。
　　男性不育原因眾多，有些疾病可以通過治療自然懷孕，有些疾病無特殊治療方法需要採用輔助生殖技術，甚至有些疾病無法生育、需供精人工受精或領養等。因此，首先明確男性不育原因及是能否生育，是採取合適治療方法的關鍵。
　　八、不經過治療，直接做試管嬰兒可以嗎？
　　在男科門診工作中經常遇到患有男性不育症的病人在沒經過詳細的病因檢查或任何治療的情況下直接要求做輔助生殖（試管嬰兒）的現象。他們根本不瞭解大多數（超過80～90％）男性不育症均可以臨床治癒，達到自然生育的目的，而真正需要採取輔助生殖技術的病人只有10~20％。他們更不知道甚麼情況下需要做輔助生殖，輔助生殖對女方和新生兒的潛在危險。
　　輔助生殖技術（英文簡寫：ART）作為目前治療不育症的重要手段之一，具有很好的療效，並且在不斷的優化中達到良好的臨床安全性，尤其對於某些特殊臨床病例，ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宮腔內注射（IUI）、夫精人工受精（AIH）、供精人工受精（AID）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵泡漿內單精子注射（ICSI）等。ART不僅成本高、成功率低，均採用非性交手段助孕，在一定程度上繞過了自然妊娠對精子的選擇過程，而且配子和胚胎在體外培養中容易受到外界因素的干擾，可能對胚胎和胎兒的發育造成危害。其安全性問題主要包括：
　　（1）AIH：為體外處理精液後進行人工授精，有可能造成女方宮腔內感染、異位妊娠、痙攣性下腹部疼痛等併發症；如果使用冷凍精液，在冷凍-復甦過程中，精子DNA及其他細胞結構可能受損，影響受精及胚胎髮育；
　　（2）IVF-ET：女性促排卵中發生卵巢過度刺激綜合徵；取卵、胚胎移植中發生出血、感染等併發症；在體外培養過程中，受外界因素的影響，胚胎髮育異常甚至死亡；移植後胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產；人為地取少數幾個精子，使精子在受精過程中失去了優勝劣汰競爭機會，可能將帶有遺傳缺陷的Y染色體帶到下一代，使後代攜帶先天性遺傳缺陷等。
　　（3）ICSI：女性促排卵中發生卵巢過度刺激綜合徵、卵巢功能早衰、；取卵、胚胎移植中發生出血、感染等併發症；顯微注射對卵子的細胞結構造成機械性或化學性損傷；體外培養過程中，受外界因素（如溫度改變、培養基或精子制動劑的毒性等）的影響，胚胎髮育異常甚至死亡；移植後胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產；後代可能攜帶先天性遺傳缺陷，特別是Y染色體AZF微缺失的患者，可通過ICSI傳遞，造成男性後代不育。
　　由於ART過程中男方遭受的痛苦比較小，而女方遭受更大的痛苦和存在潛在的危險，因此有些學者認為，不經過詳細的男性不育原因檢查和正規治療，直接做ART是把男方的問題“嫁禍”給其配偶的不人道的行為。另外，有些學者認為人工授精的試管嬰兒相比自然受精的嬰兒出生時罹患嚴重的心血管疾病、腦癱等中樞神經系統疾病的的幾率高3倍以上。因此，臨床治療男性不育應該首選藥物或是手術等常規治療方案，必要時再運用ART。
　　萬物遵循自然規律，人類的繁衍生息更應如此。建議患有男性不育的患者為了配偶和下一代的健康，不到萬不得已的情況下不做試管嬰兒，儘量通過治療自然生育，擁有健康寶寶。
　　九、男性不育原因中哪些疾病可以通過治療自然生育？
　　雖然引起男性不育的疾病眾多，但以精索靜脈曲張、生殖道感染、梗阻為最多見，這些疾病一般可以通過藥物或手術治療治癒，其改善精子質量和懷孕率也比較高。
　　（1）比如精索靜脈曲張，通過顯微鏡下精索靜脈結紮手術，術後60～80％的患者精液質量改善，配偶無不孕因素的情況下1年後及2年後自然受孕率分別約為43％及69％。精索靜脈曲張手術後，即使不能自然懷孕而採用ART，妊娠率可平均提高30％及降低57％的早產率。有關精索靜脈曲張的更多內容，可查看《男性生殖器畸形及疾病治療之6―精索靜脈曲張》及《精索靜脈曲張患者選擇甚麼手術方式好？》。
　　（2）如輸精管或附睪梗阻時，可在顯微鏡下進行輸精管-輸精管吻合術或輸精管-附睪吻合術，富有顯微外科手術技術的醫生可使術後輸精管或附睪復通率提高到60~87％以上，且術後自然懷孕率也可達到30~43％。
　　（3）對於生殖道感染病人，經精液病原菌檢查，使用敏感抗生素後，絕大多數病人可治癒生殖道感染，改善精液質量。
　　（4）尿道狹窄、尿道瘻、尿道下裂、尿道上裂、嚴重的陰莖彎曲等生殖器畸形或疾病，陰莖嚴重創傷、骨盆骨折、血管性因素（如靜脈瘻）或神經性疾病引起的陰莖勃起功能障礙時，根據其病因選擇口服藥物、負壓吸引裝置、植入陰莖假體（陰莖起搏器）以及外生殖器畸形矯正等治療方法來恢復陰莖勃起功能和性交能力，從而自然懷孕。
　　（5）另外，嚴重早洩（未插入即射精於陰道外）時，也可以通過藥物治療，延遲射精時間和於陰道內射精。
　　（6）除此以外，性腺功能減退、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內分泌系統疾病引起男性不育時，也可以通過藥物治療原發病後提高精液質量和懷孕率。