不孕不育常見問題回答

　　1、匡醫生，你好：我是你的病人XXX夫婦,很抱歉週末還來打擾你，現在定於週一取卵,但男方精液檢查後,少精,不活躍，支原體陽性,正在服用阿奇黴素，玄駒膠囊,勃銳精,治療過程中,同時染色體報告也沒出來,這時就取卵取精培植囊胚,不會影響胚胎的質量嗎?男性的這些治療不需要知道療效？染色體的報告沒有,萬一有甚麼異常，將來是否會有不良後果？如果都沒關係,那這樣的治療和檢查還有甚麼意義？望請回復,謝謝.原本這些問題不該打擾你,但在你那些助手那裡只能得到不耐煩的嘴臉外,沒有任何明示或喑示.我想或許是病人太多,工作壓力太大了吧！您作為中心的總負責人，在不斷提高技術的同時，提高醫療服務態度，應該也是工作之一吧,否則像這樣的問題也來問你,你不是要根本忙不過來.另外說句題外話：市場上的美國產勃銳精三百多,你院開的意大利產的勃銳精要賣壹仟伍，呵呵...
　　回答：
　　1）男性治療不能改善你丈夫精子需要做試管嬰兒的結局。
　　2）沒有任何男性治療的的方法能夠改善精子的遺傳性狀，也就是說，如果這個種子有某種基因缺陷，如AZF基因缺失，目前所有的治療都無法改善。有些男性不育的病人通過顯微注射技術，可以很好的受精，但反覆做試管嬰兒得不到好的胚胎，最根本的原因還是精子有某種內在缺陷，目前的科技還找不到這種因子，也無法治療。
　　3）支原體是條件致病菌，人體內廣泛存在，如果不合並其它炎症，支原體陽性沒有臨床意義。而且支原體對阿奇黴素敏感，容易清除。在精子處理液中、胚胎培養液中都含有抗生素，即使不治療，支原體在胚胎培養中也會被抗生素殺死。
　　4）少弱精病人染色體異常的檢出率比較低，為了不耽誤你的治療，減少你反覆跑醫院，在染色體報告出來前就給你進了週期，也是為你考慮。因為我們這裡不做新鮮胚胎移植，在移植前一定會看到染色體報告的。如果你對這點不放心，建議你這次不要取卵。
　　5）藥物價格的事不是你、我和醫院能夠決定的，你完全可以到美國去買藥，就像有的人到國外買ipnone 5或者LV的人造革包一樣。當然你也可以到美國去做試管，那裡的嘴臉肯定讓你滿意
　　2、能不能呼籲每個主治大夫都開通微信啊？主治大夫其實更瞭解病人情況，有疑問可以及時溝通。
　　回答：
　　九院輔助生殖科每個醫生都有主頁，通過聯繫更加方便，到找你的主管醫生。醫生也是人，要吃飯睡覺，還有妻兒老小，也得洗衣服做飯。我作為主任只能要求他們把8小時工作做好，八小時外的事情不能干涉。要求太高是不行的。九院的這些醫生已經非常敬業了，上班很辛苦，從來都沒有節假日，沒有年休假，不能再給他們加碼了。就是牲口也得休息啊，何況是人！
　　3、不建議多囊卵巢綜合症患者做卵巢打孔。
　　不建議手術治療，卵巢打孔對PCOS的治療效果不好，不能持久的恢復正常排卵。更為嚴重的是，卵巢打孔採用的是電熱棒燒灼卵巢，加熱量和電凝的次數都無法準確估計，因為卵巢中的儲備卵泡對熱損傷非常敏感，所以很多病人卵巢打孔後卵巢功能衰退，以後會提早絕經，不孕症治療更加困難。還有卵巢打孔破壞了卵巢光滑的表面，也就是說卵巢腹膜不完整，這是發生卵巢周圍粘連的因素，造成不孕。單純的多囊卵巢綜合症只是排卵障礙，應該促排卵治療，關鍵是醫生要有很好的促排卵技術，單純的排卵障礙容易治療的。如果三個排卵週期還不懷孕就得仔細檢查有沒有其他不孕症因素，特別是輸卵管的情況怎麼樣。如果輸卵管正常，男方精液正常，六個排卵週期不懷孕，應該做人工授精。
　　由於腹腔鏡的普及，越來越多的患者通過腹腔鏡行卵巢手術，如卵巢巧克力囊腫剝除術、卵巢單純性囊腫剝除術、卵巢畸胎瘤剝除術等。非常遺憾的是，很多人在卵巢手術後卵巢萎縮，功能衰退，使後續的不孕症治療更加困難、成功率降低。所以生育年齡婦女決定卵巢手術要非常慎重，儘可能避免卵巢手術。如果一定要做卵巢手術，建議手術前諮詢試管嬰兒的醫生，必要時做生育能力保存，即手術前保存胚胎，待手術後條件許可時移植。上海九院在月經週期的各個時期都可以取卵，所以不會耽誤手術的時間。
　　4、18歲女孩來了兩次月經後閉經的原因和治療。
　　先週期治療，防止生殖道萎縮，雌孕激素週期治療有時會促使下丘腦-垂體-卵巢建立正常的正負反饋機制，建立正常的月經週期機制。如果你用黃體酮能來月經，說明子宮沒有大的問題。等你有生育要求了，促排卵治療。
　　5、卵巢儲備低下的婦女是否該吃DHEA？
　　DHEA學名叫硫酸脫氫表雄酮，是一種雄激素。國外有少量的幾篇報告關於DHEA用於卵巢儲備低下婦女的研究，這幾篇報告的樣本量比較小，研究沒有明確的結論，從這幾篇報道中並不論得到DHEA能夠改善卵巢反應性的結論。但不知道是甚麼原因，全世界的卵巢儲備低下的婦女都對DHEA滿懷期待，把DHEA當成仙藥，幻想吃了這個藥卵巢能恢復到妙齡少女的水平。其實這是不可能的！
　　事實上，雄激素用於卵巢低反應的研究由來已久，包括口服的雄激素、貼皮雄激素、雄激素凝膠等等各種劑型和各種雄激素，所有的這些研究都沒有明確的結論，即都不能證明雄激素能夠改善卵巢儲備低下婦女的促排卵反應。
　　由於DHEA的濫用，臨床上已經有越來越多的副反應出現：月經週期紊亂、月經量減少、卵巢多發性囊腫等內分泌紊亂。長期使用雄激素，還會導致女性男性化：鬍鬚增多變黑、陰帝肥大、乳房萎縮、聲音嘶啞等等。
　　對於卵巢儲備低下的患者，最重要的是採用自然週期或輕微刺激的促排卵策略，而不是尋找仙藥讓青春重現或時光倒流，這是不可能做到的！
　　卵巢衰竭的機理是卵巢中的儲備卵泡減少，儲備卵泡是不能再生的，儲備卵泡按照固定的速度死亡，儲備卵泡死光了婦女就絕經了。所以不可能有甚麼藥物能夠增加卵巢的儲備。目前我們針對卵巢儲備低下的婦女主要採用自然週期、輕微刺激的方法做試管嬰兒，只要得到好的胚胎，移植成功率還是很高的。38歲以下的婦女只要得到胚胎，治療成功的可能性很大。在上海九院我們不建議吃DHEA
　　6、2011年初發現經量銳減，查出有卵巢早衰傾向；之後中藥調養效果不好，其中FSH高高低低，2012年3月到北醫三院準備試管時，FSH升至17，第一次試管失敗後，針灸治療加DHEA，FSH調回10.80，但12月倉促進入短方案，第二次試管失敗。
　　治療情況：
　　北醫三院今年六月第一次試管，長方案（果納芬+尿素+達菲林），當時FSH飆升至17了，監測到7個卵泡，只取到一個卵，未發育成受精卵；12月將FSH調成10.80，基礎卵泡5-6個，被加入短方案（果納芬+尿素+思凱），結果監測時只有4個，取卵6個，1個退化，5個極生的卵，一個養熟後並未能受精。已39歲，馬上40歲。
　　病史：
　　結婚多年一直沒有想要孩子，也沒有自然受孕，回國後發現卵巢早衰徵兆，改變主意，後來才發現先生精液只能ICIS。一晃一年多了，兩次試管沒有成功。
　　想得到怎樣的幫助：
　　現在北京工作，但非常想盡快來諮詢可行性，可否網上預約掛號？我專門到上海來。我的工作可以調到上海，專門治療。北醫三院兩次試管非常傷身體，聽說微促或自然週期比較適用。第二次試管失敗時，先生對著護士落了淚，這本身讓我十分傷心。
　　匡醫生，謝謝你的回覆。原諒我提問太籠統，浪費你時間，但我昨天最終知道唯一一個被勉強養熟的卵並未能受精，所以情緒化了。我整理瞭如下幾個問題，不知您是否能再花點時間為我作答，對我自然是非常非常重要的。感激在先。
　　1）微促是否可以避免取生卵？
　　此次試管全是生卵，與運氣及醫院都有關係。原本自然週期每月還有一個卵，結果試管卻效果也很差，對我生理心理造成很大打擊。
　　忘了說，我除了高齡及FSH偏高外一切正常，只是我先生的問題我別無選擇）
　　2）剛取過卵，我必須休養嗎？針灸，DHEA，Maca?
　　我知道年紀不饒人，我一天都不敢浪費了。北京中醫大學有一針對卵巢早衰的針灸團隊，對我治療有效。我情緒平復後會重新開始針灸。我還需要吃DHEA嗎？聽說蜂皇漿致癌，不太敢，而maca呢？我同時游泳鍛鍊，不多，一週兩三次。
　　此次取卵非常痛苦，腹瀉多日，卵巢隱隱作痛，或許因為取卵幾小時後就上班了，而且沒能照顧好自己，飲食不全。
　　3）如何能保證掛到您的號？或者，您12月31日（週一）會上班嗎？
　　北京醫院掛號非常恐怖，所以我擔心我特別從北京到上海，卻無法順利掛到你的號。之所以取卵後幾小時就工作也是無奈之舉。我先生現在創業，我是家裡經濟的唯一來源，並需要備下錢做試管。這是我與先生人生中很艱難的一段。
　　4）我的案例特殊（生卵問題），時間又緊迫。萬一醫院裡無法保證諮詢時間，有可能佔用私人時間嗎？
　　第一次試管失敗也在於沒取到卵，大約只取出一個，勉強養熟，但未能裂變。之前監測得不錯，有7個，好幾個長得不錯。三院問了好幾位醫生，他們的紀錄都不全，只說監測4個，也說長得不錯，取了6個，但5個生卵。或許應該想到多拖一天，或多打一點hCG？北醫三院的經歷讓我迫切希望找到一位至少願意看完我病歷，並根據我真實情況而定製方案的醫生。我的年紀已無法再耽擱。如果九院每天不限號――我有點無法想像。如果沒有辦法，我可以多交錢，至少初次諮詢或定方案時，佔用您私人時間？真的很抱歉，如此魯莽地提出這種要求。
　　北醫三院的經歷讓我真的害怕了。我美國的婦科家庭醫生十多年對我特別好，當時老催我生小孩，但我沒聽他的。我09年最後一次去他那裡做檢查時，募然發現他老多了，當時非常傷感。中國也有好醫生，我也遇到過，如我現在的針灸醫生。
　　5）或者，您可否推薦我一家可以接納我，並療效良好的醫院？美國英國的都可以。
　　我已與公司大致說好可以調到上海，如果需要的話。但我本人美國國籍，原想去CCRM找Dr. Schoolcraft做試管，但這次失敗讓我擔心試管的效果了。我個人早就希望有類似微促或自然週期的技術，但當時我調查不多，不知道九院已有此服務，並在中國是最好的。
　　您好，我現幾乎確認自己為oocyte maturation disorder患者，而且可能是基因性的，重度的。請問，對類似患者，則微促產生卵子質量能更好些嗎？（可能是基因性的。前兩次大多生卵大約只在GV階段，可能個別M1階段。第一次取卵3個，第二次6個）。像我如今高齡，時間緊迫，則微促並生卵子數量會更少嗎？數量或許能增加IVM（那種養生卵的技術）的機會？院可以借卵嗎？我是美國國籍。我可以盲借，但我的確需要知道對方的健康及學歷等。我確定在借卵前將最後嘗試一次以自己的卵受孕。生卵養熟技術及實驗室條件對我是關鍵，時間也很緊迫，真誠期待您的答覆。不甚感激。匡醫生，我確認自己為oocyte maturation disorder（卵子成熟障礙）患者，兩次取卵都幾乎全為生卵，又高齡，上次短方案得6卵，5生1退化。因為懷疑為基因問題，則關鍵在實驗室質量了；而微促產生的質量能稍好嗎？數量會減少些。我上兩次大約多在GV階段，M1階段的都少。多謝多謝。
　　回答：
　　在你給自己下這個診斷前，你要搞清楚一個問題：你的卵子取出後在體外能否進入到MII期，如果能，你的診斷不成立，如果不能在體外成熟，你的診斷就是對的，這是一種酶缺乏，目前無法治療。還有你說你的卵幾乎都是生的，如果有一個卵是成熟的，就不能診斷卵子成熟障礙。我在17年的時間內，確實遇到過幾例卵子成熟障礙的，這些人的特點是：月經紊亂，類似多囊卵巢綜合症的表現，無論用甚麼促排卵方案，得到的卵全部是不成熟的，有的停滯在GV期，有的停滯在MI期，而且在體外不能夠成熟，如果你第一個週期得到的卵確實在體外成熟了，就可以排除卵子成熟障礙。我們遇到多例在外院得不到成熟卵，後來在九院得到成熟卵並且懷孕的病例，所以促排卵方法和卵子的成熟有很大關係。
　　九院不做借卵，不建議吃DHEA，你的卵巢反應和你的FSH水平不符合，激素檢查是否準確值得懷疑。促排卵應該把得到優質卵子放在首位，而不是追求數量。得到一堆沒有用的卵，還不於得到一顆好卵。本人才疏學淺，不知道MACA是哪方仙丹，不能給你建議。自然週期、輕微刺激技術的激素環境不同於降調節週期，所以得到的卵子質量可能不同。你只能試了才知道，無法保證你一定有好的結果。掛號的問題你只要看看首頁的文章就知道了。結果，在九院採用黃體期促排卵獲得3個卵，2個是成熟卵。說明不同的促排卵方案對卵子的成熟度的影響是不同的。很可惜這2個卵沒有變成優質胚胎
　　7、不斷有人問我關於查封閉抗體的事，目前沒有任何證據表明封閉抗體和胚胎種植失敗有關，所以我們不建議做這方面的檢查。從我們治療反覆種植失敗的經驗看，沒有一例治療成功的病例和干預封閉抗體有關（丈夫淋巴細胞注射）。作為一名負責任的醫生，不會把沒有意義的檢查和治療推薦給大家，請大家理解。
　　8、月經少有兩種情況：（1）人流、結核、炎症把內膜損傷了，是器質性病變。（2）不排卵性月經，週期可以很正常，但是沒有排卵。應該做排卵監測，如果排卵前內膜還是薄，就是內膜器質性傷了，需要做宮腔鏡檢查和治療。
　　9、為甚麼嚴重內膜損傷要做試管嬰兒？
　　自然週期排卵後孕酮就會上升，孕酮上升後內膜就不能生長。激素替代可以認為延長增生期的時間，通過長期的雌激素刺激促進內膜生長。我們第一個發現芬嗎通陰道塞藥是口服血藥濃度的22倍，通過陰道塞芬嗎通可以用少量的雌激素高效、長時間的刺激子宮內膜生長，等內膜超過八毫米做冷凍胚胎移植。所以激素替代前做試管嬰兒把胚胎冷凍好是必須的。對於嚴重內膜損傷的病人我們的治療策略是：取卵，胚胎冷凍，宮腔鏡調整內膜血供，激素替代刺激內膜生長，冷凍胚胎移植。
　　10、孕期黃體酮的安全性
　　不斷有病友詢問孕期黃體酮是否安全。目前我們使用的達芙通和陰道黃體酮都是批准在孕期使用的孕激素，達芙通是天然黃體酮的反式結構，在孕期使用已經有幾十年的歷史，數以百萬的病例證明達芙通在孕期是安全的。陰道黃體酮和注射黃體酮一樣，都是天然黃體酮。二十年前，曾經有學者認為黃體酮會引起女性胎兒男性化，但隨後的大量研究證明，天然黃體酮在孕期是安全的，和女性胎兒男性化無關，這些研究已經成為定論。目前孕期黃體酮的使用很廣泛，從早孕期防治流產到中孕期防治早產，黃體酮都有確切的療效。
　　11、關於精子畸形率
　　現在採用世界衛生組織第五版的精液分析標準，精子畸形的定義更為嚴格，但我們在臨床實踐中注意到，精子畸形率和體外受精的受精率、胚胎質量沒有太大關係。需要更多數據來說明新標準和自然妊娠率、流產率之間的關係。我們觀察的結果精子畸形率至少和體外受精的結局關係不大。