瞼鬆弛症的手術治療

　　瞼鬆弛症的手術治療方法：
　　1、手術時間：本組病例均於停止發作並保持穩定1年以上進行手術。
　　2、術前設計：肥厚型以切除脫垂脂肪、加固眶隔為主,萎縮型以切除多餘皮膚為主。首先作重瞼切口，用美藍在距上瞼緣5~8mm處作下切口畫線，然後用無齒鑷夾持上瞼皮膚以估計所需切除的皮膚量在不影響患者閉眼的情況下，作上切口畫線。
　　3、切口：上瞼皮下浸潤麻醉，按設計線切除皮膚。剪去部分瞼板前輪匝肌,暴露瞼板。對於肥厚型患者，打開眶隔，充分切除疝出的脂肪，用5-0可吸收線縫合加固眶隔。對於萎縮型，可不打開眶隔不去除眶脂。
　　4、淚腺脫垂的處理：對於眶部淚腺脫垂，用-0尼龍編織線全層穿過淚腺前緣，將其懸吊固定於眶骨淚腺窩骨膜上。對於瞼部淚腺脫垂，於提上瞼肌與瞼板附著處顳側縱行剪開提上瞼肌腱膜，分離暴露脫垂淚腺，用5-0尼龍編織線平行於淚腺導管“U”型縫合固定於眶骨淚腺窩骨膜上，用5-0可吸收線縫合提上瞼肌腱膜。
　　5、上瞼下垂的處理：原切口暴露提上瞼肌腱膜。若發現提上瞼肌腱膜分離，用3-0絲線將腱膜褥式縫合固定於瞼板中上1/3交界處。若腱膜無分離，採用提上瞼肌腱膜摺疊術或縮短術矯正。
　　6、瞼裂橫徑縮短的處理：原切口外眥部皮下分離，暴露外眥韌帶，用5-0尼龍編織線縫合固定於外側眶緣，縮短加固外眥韌帶，使瞼裂橫徑與對側基本對稱。
　　組織學檢查：將切除的皮膚和皮下組織進行組織學檢查，石蠟包埋，HE染色和彈力纖維特殊染色。
　　1、眼瞼鬆弛症病因及發病機制：瞼鬆弛症不是臨床常見病，以眼瞼皮膚反覆發作性水腫、變薄、皺紋增多和皮膚鬆弛為特徵，可發生於上瞼和下瞼，通常多見於上瞼。根據文獻統計，約1/3病人在10歲以前發病，1/2的病人在10歲~20歲之間發病，男女均可發生，但女性較多見。目前認為各種因素協同導致本病發作，特別是遺傳和內分泌起主要作用。瞼鬆弛症發作期的水腫屬於血管神經性水腫，發作時約持續2~3天，很快消退，發生過程既有快速超敏反應，又有系統免疫參與。據推測，反覆水腫和炎症刺激引起病變區組織內纖維膠原排列鬆散，彈力纖維減少，慢性炎症細胞浸潤是其主要發病機制。本文對2型病例行組織學檢查，HE染色證實病變區皮膚膠原纖維排列紊亂並伴有灶性淋巴細胞浸潤，特殊染色顯示病變區皮膚彈力纖維斷裂，數量減少，與上述推測符合。
　　2、手術時機：眼瞼鬆弛症的臨床病程經歷三期反覆水腫期、繼發性張力減弱期和併發症期。後期眼瞼組織結構受到破壞，會出現淚腺脫垂、上瞼下垂和瞼裂橫徑縮短等併發症，需進行手術治療。目前多數學者認為手術應避開反覆水腫期，建議在停止發作並維持靜止一年以上進行手術。
　　3、臨床分型及手術方法：眼瞼鬆弛症發病率較低，病因尚不明確，其臨床分型也長期存在爭議。Sichel將眼瞼鬆弛症分成3型，低張性、脂肪性和麻痺性。國內有學者將其歸因於淚腺異位，並因此分為淚腺脫垂型和變位淚腺型。Custer等主張按臨床表現將其分成2型，肥厚型和萎縮型，認為肥厚型主要由於眶隔發育不良，反覆炎症刺激下引起脂肪疝出，以上瞼飽滿肥厚為主要特徵，手術治療以加固眶隔為主。萎縮型是由於長期慢性炎症刺激導致軟組織萎縮、皮膚病變菲薄鬆弛，以上瞼凹陷、皺紋增多為主要特徵，手術治療以切除多餘皮膚為主，不主張打開眶隔，去除脂肪。該分型對臨床治療方案選擇有一定指導意義，目前已為大多數學者接受。本組30例病人中，肥厚型有23例，萎縮型有7例。我們對肥厚型採用眶脂切除聯合眶隔加固術，對萎縮型進行鬆弛皮膚切除，獲得滿意效果。
　　4、眼瞼鬆弛併發症及處理：眼瞼鬆弛症後期常併發淚腺脫垂、上瞼下垂和瞼裂橫徑縮短。淚腺脫垂主要表現為雙上瞼顳上區隆起，翻轉眼瞼可於上穹隆結膜下見到脫垂的粉紅色淚腺團塊。Custer等認為主要是由於眶隔薄弱，炎症刺激進一步加重症狀，脂肪疝出的同時產生淚腺脫垂。淚腺脫垂可與眼瞼鬆弛同時矯正。採用“U”型縫合淚腺前緣並將其固定在淚腺窩眶骨膜上，既不會切割腺體損傷淚腺導管，又確保淚腺充分復位，減輕對眶隔的壓力，聯合眶隔加固可防止術後復發。上瞼下垂多為輕中度,提上瞼肌肌力良好，由提上瞼肌腱膜與瞼板附著處變薄或分離引起，推測反覆水腫炎症波及提上瞼肌腱膜下端，產生病理改變所致。手術矯正多采用腱膜修補或摺疊術、提上瞼肌縮短術可獲滿意效果。瞼裂橫徑縮短由外眥韌帶鬆弛回退引起，瞼裂橫徑縮短的同時會出現外眥圓鈍畸形，可單眼發生。研究發現，韌帶鬆弛通常發生在眼瞼組織與韌帶連接處，而骨膜處保持完整，因此術中分離暴露外眥韌帶，在眼瞼連接處將其復位或縮短即可矯正。