鼻內鏡手術是治療鼻-鼻竇炎的有效方法，但對鼻-鼻竇炎術後症狀的轉歸規律缺乏進一步的瞭解，以往的研究注重醫生的檢查發現的結果，諸如CT、鼻內鏡等，而忽視了患者對症狀的自我評價。本研究以鼻竇炎常見的5個症狀的患者自主評分為依據，分析鼻內鏡手術後鼻竇炎各個症狀的轉歸規律，以指導術後隨訪工作。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院耳鼻喉科陳東
1. 資料與方法
1.1臨床資料：
對2003年1月至2005年10月鼻內鏡手術後在鼻內鏡專科門診複診的鼻竇炎患者，符合本次統計要求的共187例，其中男性94例，女性93例；最小12歲，最大88歲，平均47.8歲；單側26例，雙側161例。按“海口標準”[1]診斷為Ⅰ型1期3例，Ⅰ型2期5例，Ⅰ型3期10例；Ⅱ型1期37例，Ⅱ型2期74例，Ⅱ型3期40例；Ⅲ型18例。
1.2方法：
自主評分法：由患者根據自身症狀的嚴重程度，在一條無標記線上做出標記，一端為0分，說明無此症狀，另一端為10分表示嚴重。根據患者所做標記的位點測出數值，表示此症狀的嚴重程度。每個患者分別在①面部疼痛或脹滿感、②頭痛、③鼻阻塞、④流涕、⑤嗅覺障礙5個症狀方面進行自主評分。
隨訪要求：術後前4周每週一次，以後每2週一次，3月後每月一次，半年後視情況複診。所有病例在術前，複診病例分別在術後2周、1月、3月、6月進行自主評分，記錄並計算術後各個時間段症狀改善值，將半年內堅持複診的歸為隨訪組共150例，術後6個月內複診次數少於5次（但有術後3月評分）的歸為對照組，共37例。
2. 結果：
2.1流涕、面部疼痛（脹感）和嗅覺障礙症狀轉歸良好，相鄰時間段的症狀改善差異有顯著性意義（p<0.05），頭痛、鼻阻塞症狀在術後1月起，改善不再明顯（p>0.05）。
表1：自主評分均值的轉歸和相鄰時間段間的檢驗結果（X±s）
面部疼痛或脹滿感
t值
p值
流涕
t值
p值
嗅覺障礙
t值
p值
2周
0.28±0.19
0.51±0.34
0.46±0.43
1月
1.40±0.66
19.9726
0.0000
0.93±0.63
7.1854
0.0000
0.95±0.69
7.3815
0.0000
3月
1.74±0.77
4.1040
0.0001
1.49±0.59
7.9462
0.0000
1.4±0.81
5.1796
0.0000
半年
2.06±1.12
2.8836
0.0042
1.75±0.71
3.4495
0.0006
2.06±1.23
5.4886
0.0000
頭痛
t值
p值
鼻阻塞
t值
p值
2周
1.18±0.56
4.69±1.37
1月
1.71±0.87
6.2738
0.0000
5.53±0.97
6.1287
0.0000
3月
1.84±0.62
1.4903
0.1372
5.50±1.07
-0.2544
0.7994
半年
1.88±0.93
0.4383
0.6615
5.34±1.11
-1.2710
0.2047
2.2術後3月症狀改善值兩組對照，除流涕症狀外，其餘差異均有顯著性意義（p<0.05）。
表2：術後3月症狀改善值兩組對照的檢驗結果（X±s）
面部疼痛或脹滿感
頭痛
鼻阻塞
流涕
嗅覺障礙
隨訪組
(150例)
對照組
(37例)
隨訪組
(150例)
對照組
(37例)
隨訪組
(150例)
對照組
(37例)
隨訪組
(150例)
對照組
(37例)
隨訪組
(150例)
對照組
(37例)
改善值
1.74±0.77
1.17±0.71
1.84±0.62
1.03±0.77
5.50±1.07
4.29±1.17
1.49±0.59
1.41±0.71
1.40±0.81
1.04±0.83
t值
4.0929
6.7669
6.0469
0.7086
2.4096
p值
0.0001
0.0000
0.0000
0.4795
0.0170
2.3復發情況，隨訪組（2/150），對照組（7/37），行χ2檢驗，兩組有顯著性差異（P<0.05）。
表3：兩組複發率對照 (n，%)
例數
復發數
%
隨訪組
150
2
1.33
對照組
37
7
18.92
χ2（Yates校正法）=16.3801, P=0.0001
2.4術後術腔出現芽孢或囊泡是鼻-鼻竇炎術後復發的病理基礎，我們對不同臨床分型術後術腔出現芽孢或囊泡的例數行χ2檢驗統計分析，三個臨床分型間差異有顯著性意義（P<0.05）。
表4：不同臨床分型術後術腔出現芽孢或囊泡的對照 (n，%)
分型分期
例數
出現芽孢或囊泡
%
Ⅰ型
18
1
5.56
Ⅱ型
151
47
31.13
Ⅲ型
18
10
55.56
總計
187
58
31.02
χ2 =10.5204 , P = 0.0052
3.討論
3.1鼻-鼻竇炎的症狀多種多樣，國內目前的研究尚侷限於“1997年海口的診斷和療效評定標準”[1]，但臨床工作中發現僅依次為依據尚不夠完整和科學。自主評分這種主要針對自主感覺症狀的評價方法，早先主要應用於精神學科，在本世紀初國外學者[2-4]開始將其引入到對鼻-鼻竇炎的症狀評價中來。這種評分方法能更好地反映患者對鼻-鼻竇炎主要症狀的真實感受，比僅依靠CT或內鏡的檢查結果判斷手術療效顯得評判更合理、更人性化，同時，數字化的評分有利於進行科學統計。
3.2本組研究將鼻-鼻竇炎的各種症狀中篩選出最主要的5個症狀進行自主評分，通過對各組評分進行分析來了解鼻-鼻竇炎的症狀在鼻內鏡手術後的轉歸情況。
面部疼痛或脹滿感主要是因竇腔內積膿引起，而這種積膿又往往是竇口黏膜腫脹、鼻息肉或解剖異常造成，鼻內鏡手術清除病灶後此症狀的改善效果較為理想，術後3月症狀改善值達1.74±0.77，整個轉歸過程基本無反覆，且每個階段的評分前後對照統計差異均有顯著性意義。術後半年症狀進一步改善值達2.06±1.12。
頭痛常因竇腔積膿或閉塞，以及鼻中隔的高位偏曲引起，鼻內鏡手術後大多數此症狀能有改善，統計分析發現，術後1月時症狀改善最明顯，以後各階段評分差異無顯著性意義。
鼻塞是鼻-鼻竇炎最為明顯的症狀，本組研究術前評分均值達7.81±1.12為最高證明了這一點。儘管症狀最為明顯但手術效果也是最好，術後2周改善值達4.69±1.37，術後1月改善達到高峰。值得注意的是術後3月和6月時症狀有輕度反彈，這可能和這一時期部分病例術腔出現疤痕化或鼻腔黏膜代償性增生有關。
流涕的原因很多，可能與竇腔的感染有關，也可能與變態反應有關，或者兩者都涉及，鼻竇內鏡手術是通過改變鼻腔鼻竇的解剖關係來恢復鼻-鼻竇的生理功能的，因此手術本身不可能直接克服感染，更不可能改變引起變態反應的免疫機制[5]。Francois Lavigne[6]等認為鼻竇內鏡手術破壞了篩竇的解剖結構同時使篩竇黏膜接觸到更多的過敏源，是部分病人手術後流涕症狀改善不明顯的原因。本研究發現流涕症狀在各評分階段均有改善，但程度不及其他症狀。隨訪過程中如出現流膿涕症狀，應及時使用抗生素，以減少膿涕對竇腔黏膜的刺激。
慢性鼻-鼻竇炎嗅覺減退的病理基礎主要以嗅細胞減少、嗅上皮萎縮、呼吸上皮化生為基礎,隨著病程加重，嗅上皮病理學變化從輕到重，其分型與嗅黏膜病理學變化顯著相關[7]，是鼻-鼻竇炎治療的難點。本組研究發現其轉歸的過程與流涕症狀的轉歸相似，可能與手術無法直接改變其病理基礎有關，鼻內鏡手術僅可能對因嗅區機械性阻塞引起的嗅覺減退有較直接的效果[8]。
3.3術後積極隨訪對慢性鼻-鼻竇炎症狀的轉歸有重要意義。本組研究視隨訪情況將187個病例分為隨訪組和對照組，對術後3月時的5個症狀改善值進行了對比分析發現，除了流涕，其他症狀的改善值統計差異均有顯著性意義。同時對兩組病例的複發率進行統計分析，X2=20.0348, P<0.001，統計學差異有顯著性意義，這些研究表明提示積極合理的術後處理和治療，不僅是提高內鏡鼻竇手術療效的重要手段，同時也是減少鼻竇炎復發的關鍵，這和Eng n Dursun[9]等學者的觀點一致。有臨床研究結果表明，腎上腺皮質激素可使鼻息肉體積變小，甚至消失，術後應用可延遲或防止息肉復發[10]，但嚴重的變態反應性鼻-鼻竇炎和鼻息肉病的復發有時很難控制，本組研究隨訪組中復發2例就為鼻息肉病。
3.4鼻內鏡手術後3周至3月，篩竇、額隱窩周圍的黏膜缺損處開始出現囊泡或芽孢等“去黏膜化反應”，囊泡為黏膜腺體分泌旺盛所至，芽孢是裸露骨面上的肉芽樣生長，這些都是形成早期息肉的基礎，不及時干預極易出現鼻竇炎的短期復發，故此階段的隨訪處理尤為重要。本組研究中發現，術後術腔出現芽孢、囊泡多見於臨床分型Ⅱ型以上的患者，這可能與手術範圍涉及較多竇腔有關，我們體會術中儘量開放病變竇口，且保留竇腔內正常黏膜，是減少術後術腔出現芽孢、囊泡的關鍵。鼻腔使用類固醇激素能有效地抑制血管活性介質的釋放，降低鼻黏膜血管的通透性，減輕組織水腫，可減少囊泡或芽孢的發生。這一數據同時也提醒我們，對臨床分型Ⅱ型以上的患者，更應密切隨訪，積極治療。
參考文獻
１．中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜誌編輯委員會．慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，海口)，中華耳鼻咽喉科雜誌，1998；33（3）：134.
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９．Eng n Dursun, Hakan Korkmaz, Eryilmaz, et al. Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery[J]. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2003;129(5):526-531
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