微骨孔入路（keyho1e approach）
20世紀後半葉，隨著診斷手段更新，對完美的手術的追求，精良的手術設備不斷湧現，微創外科應運而生。微骨孔人路，英語為 “keyho1e approach”直譯為”鎖孔人路”，形象地比喻微小的開顱範圍，是微創神經外科的重要標誌之一，1990年開始應用於神經外科臨床。其優點是手術創傷小，減少醫源性損傷，提高手術效果將顯微神經外科技術提高到一個新的水平。1971年，美國神經外科醫師Wilsono首先提出“鎖孔外科”（keyhole surgery）。他認為，在顱內深部術野顯微手術，也足以獲得足夠清楚的空間順利完成手術，因此應改變傳統的神經外科手術暴露標準。1991年日本神經外科醫師Fukushima報告了微骨孔人路經單側縱裂治療前動脈動脈瘤的經驗。近10年，微骨孔人路顯微手術治療顱內病變的報告相繼出現。現代成熟的顯微手術技術導航手術後，微骨孔人路技術得到廣泛開展。近年來，這項技術在歐、美神經外科醫師中廣泛應用，也逐漸被國內認識和接受，並獲得滿意的結果。
1、概念
開顱手術時，在非生理環境下，大範圍的暴露腦組織是有害的。縮小開顱範圍，可降低術後癲癇和術後血腫等併發症的發生機會。微骨孔人路是微創外科標誌，它並非單純強調小切口。德國神經外科醫師Perneczky指出，鎖孔人路的內涵，是根據每個患者病變部位和性質準確的個體化的設計開顱部位和範圍，使手術路徑最短並精確地到達病變，充分利用腦組織自然間隙，經過調整患者的頭位和手術顯微鏡的角度，獲得足夠的手術空間完成手術，將手術創傷降至最低。這與經過門鏡窺視的原理相同，門鏡孔雖小，但所獲遠處的視野並不小，且距離門鏡越遠，視（術）野越大。微創開顱技術包括備皮範圍，頭皮切口的位置和長度，肌肉和骨膜分離，骨窗位置、大小，切開硬腦膜部位，形式，精確定位經腦室和皮層通路，保護蛛網膜和神經、血管，減少腦組織牽拉程度，充分切除病變等。微創開顱技術的最終目的是達到術後不加重患者神經功能缺損。微骨孔人路可用於顱內腫瘤，腦血管病的手術，特別是顱底病灶的治療，如顱內動脈瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經瘤和海綿狀血管瘤等。動脈瘤破裂出血，急性期不宜採用微骨孔人路，因為嚴重的腦水腫，難以獲得足夠的手術空間，也無法完成必要的外減壓。另外，大量的蛛網膜下腔出血，造成解剖關係不清，影響手術暴露。自縱裂人路處理前一前交通動脈瘤時，在分離動脈瘤前，應先暴露出載瘤動脈的近端，以防動脈瘤突然破裂的不測。另外，巨大動靜脈畸形、手術中需要腦電圖監測的癲癇灶切除手術，不適合選擇微骨孔人路。
2、手術方法
患者仰臥位。插管全麻，麻醉後行腰椎穿刺，置引流管於蛛網膜下腔備用。一般在剪開硬腦膜前，放開蛛網膜下腔引流管，放出腦脊液，降低顱內壓。手術中當腦回縮滿意後，也可不用腦壓板牽拉，以節省操作空間。一般微骨孔人路的骨瓣在2.5cm×3.0cm左右，常用的微骨孔人路有以下幾種：
（1）縱裂入路
頭頂下垂10°，向載瘤動脈對側轉10°；翼點入路時頭向病變對側轉35°，頭頂下垂後伸l0°，利於額葉底面離開顱底，減少術中對腦組織的牽拉。額縱裂入路骨窗位於右矢狀竇旁，骨窗前緣抵前顱窩底。本組採用傳統皮切口，翻開皮（肌）瓣。鑽一孔後，用銑刀微骨孔開顱。縱裂入路，骨窗儘量靠近中線；對額竇大的患者適當迴避，充分利用縱裂空間暴露雙側前動脈和前交通動脈。如術中額竇開放須用骨蠟封閉，額部筋膜翻轉修補。
（2）顳下鎖孔入路（翼點入路）
骨窗緊靠顱底。鑽孔後用銑刀切下骨瓣。沖洗術野，沿顱底弧形剪開硬腦膜。將硬腦膜懸吊在骨窗周的軟組織上。沿縱裂或側裂探查。為減少對腦組織牽拉，經腰椎穿刺持續引流，同時打開側裂池放除腦脊液，進一步降低顱壓。
（3）眶上鎖孔入路（眉弓入路）
患者仰臥，頭架固定。根據病灶部位頭後仰l0°～15°，根據病灶部位向對側旋轉角度為10°～60°，作眉弓外2/3皮膚切口，從眶上孔外側至顴突。分離和把輪匝肌向前下牽拉，在顳線切開顳肌筋膜和顳肌。切開額筋膜和骨膜，向眶緣分離。在額骨角鑽孔，用銑刀形成長2～3.5cm，寬1.5～2cm骨瓣。對基底動脈瘤，可把眶嵴和部分眶板一起鋸下。磨平眶上緣骨窗的內板，以求擴大視野和利於手術操作。弧行剪開硬膜，向眶上緣懸吊。通過開放蛛網膜下腔或腦室釋放腦脊液降低腦壓，在顯微鏡直視下放置內鏡，並用固定裝置固定。能用手術顯微鏡操作者儘量用顯微鏡，必要時才輔以神經內鏡。術畢應嚴密縫合硬膜復位和固定骨瓣，分層縫合。眶上鎖孔入路適用於前顱底，鞍區及腳間池病變。
（4）個體化手術入路（personal approach）
導航技術的應用，為手術前確定手術人路提供了可靠的保障，尤其是對腦內微小的病灶切除或活檢，這些病灶在傳統手術中是無法完成的。更為關鍵的是導航技術可以根據每個患者的病灶不同情況（大小、性質），選擇最佳手術人路，縮小了開顱範圍，減少手術損傷，徹底改變丁傳統手術開顱的概念，可以認為是為每一個患者設計一個手術入路，是微創神經外科的標誌。無論是縱裂人路還是翼點人路，都應首先在手術顯微鏡下抵達鞍區辨認出視神經和頸內動脈，並打開交叉 池蛛網膜，沿頸內動脈尋找前一前交通動脈，頸內一後交通動脈和大腦中動脈等重要解剖結構。在暴露過程中，可調整手術顯微鏡和手術床的角度，獲得滿意的術野要求。
3、微骨孔開顱的優點
與傳統的開顱相比，微骨孔人路的優點在於：
①縮小開顱範圍，減少對正常腦組織的暴露和干擾；
②利用顱內正常解剖間隙，如側裂池 縱裂人路，減少對腦的牽拉；
③手術損傷小，因而降低了與傳統開顱有關 的併發症，如術後癲癇，術後血腫等提高手術安全性；
④縮短了開關顱時間，減少手術出血；⑤患者術後康復快，縮短手術後住院時間，降低醫療費用。
4、選擇微骨孔入路應注意的事項
微骨孔人路是在成熟的顯微神經外科技術發展起來後，使顯微神經外科發展到新的高度，是微創手術的標誌。選擇微骨孔人路手術的神經外科醫師，必須具備豐富的顯微手術經驗。紮實的顯微手術基本功，能獨立的處理手術中可能發生的意外。尤其是顱內動脈瘤手術，要求具備處理術中動脈瘤破裂的基本經驗。選擇微骨孔人路時應嚴格依顯微手術基本技術要求操作，必須具備完善的顯微手術設備和器械，如可控手術床，高速顱鑽，頭架和精良的手術顯微鏡。為適應微骨孔開顱手術操作，需要一些特殊的顯微剝離子和Perneczky動脈瘤夾。這些器械細長，佔空間小，使用方便。微骨孔人路為提高顯微神經外科手術效果展示出其優勢，特別是在導航新技術的支持下應用於顱內腫瘤的切除，有著廣泛的前景。
