陰莖短小診治問答

　　甚麼是陰莖短小？
　　陰莖短小綜合徵是男性常見疾病，發病原因包括
　　1、促性激素分泌障礙、性腺功能減退、性激素分泌障礙、雄激素不敏感等先天性因素，
　　2、陰莖硬結症、陰莖外傷、脊髓損傷等引起的陰莖短小等後天性疾病；
　　3、一些成年男性儘管陰莖大小屬於正常範圍的下限內，但由於過度關注自身陰莖大小，引發焦慮、自卑和恐懼，甚至導致陰莖勃起功能障礙而顯著降低生活質量，這類患者同樣也可按陰莖短小治療。
　　有學者調查後發現，大約只有55％的成年男性對於自己的陰莖的大小表示滿意。通常陰莖短小的患者會被認為缺乏男子漢氣概，缺少創造力，他們很容易封閉自己，影響了社交和自信心，自身缺乏保障感和安全感，並有可能影響其工作情緒和社會地位，顯著降低生活質量，有時候甚至會引起心因性勃起功能障礙。
　　如何診斷陰莖短小？
　　陰莖是在腦下垂體分泌的生長激素、促性腺激素和睪丸產生的睪酮的作用下生長髮育的，如果母體妊娠第6-9個月期間，睪酮分泌不足，胎兒陰莖發育低於正常速度，出生時陰莖便會較小。另外，如陰莖雄性激素受體缺乏，5-a還原酶缺乏等也可造成小陰莖。小陰莖常與先天性雙側隱睪，睪丸發育不良，腦下垂體功能減退，兩性畸形合併存在。原因不明的特發性小陰莖，這種狀況約佔小陰莖病例總數的20％。
　　測量統計發現我國正常成年男性陰莖疲軟狀態長度範圍在4．5～8．5 cm之間，平均6．5 cm左右，勃起時7～18 cm之間，平均10．6 cm都算正常陰莖，周徑則分別為8．3 cm、12．1 cm。
　　嬰兒階段，當牽拉時陰莖的長度小於1cm，為小陰莖，9歲前兒童陰莖小於3cm、成年人小於4、5 cm，就可以確定為陰莖發育不正常。有學者建議對陰莖疲軟狀態下陰莖長度小於4 cm，或陰莖牽拉時短於7、5 cm 的患者適合行陰莖延長術，而陰莖周徑小於正常同齡人平均值2O％的可以行陰莖增粗手術。
　　病史詢問中需瞭解患者新生兒期是否存在膽汁鬱積。體格檢查時應注意患者有無明顯的身材矮小或肥胖，是否合併有多發皮膚色素痣、魚鱗癬、隱睪、睪丸異位、並指(趾)、多指(趾)及其他畸形表現(包括小頭、小耳畸形、眶距增寬、小嘴、顎裂等等)，要特別注意患者的家族史及患者母親的生育史，如Kallmann綜合徵患者的病史中常可發現嗅覺缺失或減退；患母妊娠期間胎動減少或患者出生時肌張力低下的，要警惕Pradewilli綜合徵(肥胖一性腺功能減退綜合徵)的可能；
　　實驗室檢查包括垂體篩選試驗、下丘腦一垂體一性腺軸功能、雄激素受體或LH、FSH受體檢測，必要時行下丘腦和垂體CT或MRl檢查：伴有顱面畸形的患者應特別注意視交叉、第四腦室和胼胝體的情況；疑Kallmann綜合徵時，必須特別注意嗅溝的情況。可根據具體情況選擇行99Tcm腎臟掃描，泌尿生殖道x線造影，染色體核型分析，腹腔鏡檢查或手術探查確定睪丸的位置等。必要時還應進行電測聽和嗅覺檢查。
　　此外，還要了解患者心理狀態、生活質量以及對陰莖長度和粗細的期望值。患者的心理狀況和生活質量應利用焦慮自評量表(SAS)、Zung抑鬱量表、勃起功能評分(IIEF一5)、射精功能評分表(CIPE)、SF-36生活質量評分表進行評估。
　　怎樣治療陰莖短小？
　　需要做心理治療嗎？
　　研究發現，62．7％的陰莖短小患者在兒童時期即有焦慮感，而37．3％ 的患者在青春期出現焦慮不安，因此應該強調心理諮詢的重要性。另外，在治療前需要通過性激素水平檢測和仔細的體格檢查，以便與隱匿陰莖、尿道下裂等鑑別開來。
　　甚麼時候做內分泌治療？
　　對於小陰莖患者，要儘量瞭解清楚其發病原因才能對症治療，在青春期前嘗試內分泌治療，分別採用生長激素、促性腺激素或雄性激素治療，對青春期以前的小陰莖往往有一定效果。如果青春期經正確治療後陰莖仍不發育，成年期再用雄性激素治療往往無效。
　　睪丸本身有問題的患者，其根本問題在於雄性激素不足，可長期使用雄性激素作為替代治療。用藥後多可發現第二性徵改善，陰毛、鬍鬚均增多，但生育能力不能改善，停藥後可能有反覆。
　　兒童期過多使用睪酮可能促進性早熟，可使骨骼融和過早，影響身體發育、長高，應請專科醫生制定治療計劃。
　　物理治療有效嗎？
　　物理治療前後的陰莖長度評估差異不明顯，目前仍然有爭議。
　　採用負壓縮窄裝置吸引和陰莖海綿體血管活性劑注射，對小陰莖併發陽萎者，有一定療效。由於陰莖內沒有肌肉組織，所以採取真空、按摩等機械辦法增大陰莖並不確切，暫時的擴大隻是血液充盈稍多，操作不當還會導致皮下出血或海綿體組織的損傷，但可考慮作為陰莖延長術後的輔助治療。
　　手術治療怎麼做？
　　以往陰莖延長、增粗手術僅被用於治療各種泌尿生殖系先天性疾病，現在認為後天獲得性疾病及缺損而呈陰莖短小者、陰莖長度和周徑正常而要求改善夫妻性生活者，也屬陰莖延長、增粗手術的適應證。
　　陰莖延長術主要是在不影響陰莖勃起的穩定和上舉的前提下，切除陰莖淺懸韌帶和部分深懸韌帶，從而增加陰莖體的長度。當然，也有人嘗試行陰莖白膜部分切開而達到陰莖延長的目的。
　　解剖學研究表明：陰莖的固定裝置主要有陰莖淺懸韌帶和陰莖深懸韌帶，淺懸韌帶位置較淺，為腹壁淺筋膜深層在中線部增厚形成的緻密結締彈性纖維束，起始於恥骨聯合上方5～6cm處的腹白線，纖維束向下附著於陰莖深筋膜，在陰莖根部寬約3、1 cm，厚約0、4cm，切斷後可使陰莖向外延長3、2～5 cm；深懸韌帶位於前者深部，兩韌帶間約有lcm的疏鬆結締組織，深懸韌帶呈底朝下的三角形緻密結締組織纖維束，附著於恥骨聯合前下半部與陰莖筋膜之間，兩側為疏鬆結締組織間隙，該韌帶強韌而短，寬約0、5 cm，厚約2、5 cm，切斷1／3～1／2，可使陰莖再延長約1、0 cm；如將陰莖海綿體腳自恥骨支剝離其全長的1／2，可多延長約2cm左右。
　　陰莖增粗的手術方法主要分為兩類：① 增加陰莖海綿體外周組織量，主要方法有自體真皮移植、真皮脂肪瓣移植、自體脂肪注射及埋置人工材料等，這些方法都只能延長陰莖靜態時的周徑；② 增加陰莖海綿體容積，如將大隱靜脈補片或其他補片縫合於切開分離的白膜兩創緣之間，應用該方法可以增加陰莖海綿體腔的容積，從而達到增粗陰莖的目的，其對勃起時陰莖周徑的增大效果明顯，但是這種對陰莖白膜的創傷性治療是否會在遠期發生白膜纖維化、陰莖硬結症和勃起功能障礙，尚有待於進一步觀察。
　　陰莖增粗手術常用哪些材料？
　　1、 自體脂肪注射：該方法簡便，創傷小，容易為受術者接受，但移植的脂肪顆粒容易吸收，吸收量為4O ～7O％ ，不少患者形成不規則的脂肪結節或者由於吸收的不一致造成陰莖外形不滿意，常常需要再次手術治療。
　　2、液態硅膠注射：以往有人用液態硅膠注射於陰莖皮下以增粗陰莖，但是由於容易發生硅膠肉芽腫、陰莖陰囊水腫、陰莖痛性勃起、勃起功能障礙等併發症而被禁止使用。
　　3、真皮組織植入：自體腹股溝或髂腰部切取真皮組織植入易造成供區繼發損傷和瘢痕形成，且有植入組織吸收的可能。
　　4、真皮脂肪瓣植入：該方法簡便、創傷小，缺點是供區有切口瘢痕、移植脂肪容易吸收，吸收量為3O ～6O％ ，亦有可能壞死、鈣化形成結節或腫塊。對1l例自覺陰莖短小的患者行陰莖延長術及真皮脂肪瓣增粗術的隨訪表明，術後陰莖在疲軟狀態下平均延長1．6 cm(1～2．3 cm)，陰莖根部平均增粗2．3 cm，冠狀溝下水平陰莖周徑平均增粗2．6 cm。
　　5、皮瓣應用：應用皮瓣手術創傷大、供區遺留瘢痕並且勃起時皮瓣可伸展性差，應用的皮瓣有腹股溝皮瓣、背闊肌皮瓣等。應用旋髂淺動脈島狀皮瓣行陰莖增粗手術，術前陰莖疲軟狀態和勃起狀態下陰莖周徑分別為7 cm、11 cm，術後6個月時分別增長為16．5 cm、19．5 cm。
　　6、人工材料埋置：於陰莖皮下埋置硅橡膠、珍珠甚至於石塊來增粗陰莖，易致皮膚破潰或感染，不宜推廣。
　　7、異體無細胞真皮基質(ADM)移植：同種AlloDerm 已通過了美國FDA的批准，無抗原性、無毒性、吸收少、柔軟易塑形、植入後有新生血管長入和成纖維細胞移入，有報道自然狀態下陰莖周徑加大1．3～3．1 cm，平均2．6 cm。缺點是增粗的程度有限。
　　8、膨體聚四氟乙烯：膨體聚四氟乙烯(ePTFE)具有良好的生物相容性，自2O世紀8O年代以來，已廣泛應用於治療顏面部軟組織缺損及凹陷畸形、人體血管的修復重建，在增粗陰莖的同時可行陰莖延長術。
　　9、自體大隱靜脈：將大隱靜脈做成補片與切開的陰莖海綿體白膜縫合，以達到增加陰莖周徑的目的。Austoni E(1999)在1995～1997年，對39例患者應用大隱靜脈移植替代白膜，術後9個月測量陰莖周徑平均增加1、1～2、1 cm (P有人比較了ePTFE與靜脈片行陰莖海綿體腔擴大的術後效果，隨訪12～24個月發現兩者之間療效無明顯差異，白膜創緣纖維組織和毛細血管能夠生長入ePTFE材料微孔中形成牢固癒合，無血栓形成、海綿竇纖維化，陰莖感覺和勃起功能良好。通過擴大陰莖海綿體腔增粗陰莖的方法最大的優點在於真正達到了勃起時陰莖海綿體的增粗，但是客觀上破壞了白膜的完整性，有形成勃起功能障礙的可能。