應用股前外側皮瓣再造陰莖

　　陰莖再造術一直以來是整形外科體表器官再造的難題之一，按照經典的管卷管的方法前臂皮瓣，腹壁皮瓣陰莖再造都是經典的再造方法。股前外側皮瓣由於其血管走行恆定血供好，近年來也逐步的應用於陰莖再造，本文著重複習股前外側皮瓣的血供和兩例成功的陰莖再造的病例。
　　1 、臨床資料
　　例1  患者，男，22歲，1995年6月不慎被高壓電燒傷全身多處，傷後就診於當地醫院，行左上肢肩關節高位截肢、陰莖切除、左中下腹位帶蒂皮瓣轉移修復右下腹、腹股溝創面，2個月後創面癒合。因要求再造陰莖，於2011年3月入我院；查體見左上肢缺如，左臍旁、腹直肌前至下恥骨聯合上、右腹股溝區一“U”形切口瘢痕，右大腿前側上1/3段片狀瘢痕組織，左下肢正常；陰莖恥骨聯合前完全缺如，雙側陰囊完好，睪丸在陰囊內，發育正常；故決定應用左旋股外側血管蒂股前外側島狀皮瓣再造陰莖。
　　例2  患者，女，26歲，易性病（F to M），2009年8月於我科行雙側乳腺切除+乳頭整復、子宮卵巢陰道切除+尿道前徙術，尿道遷徙時通過患者陰道前壁粘膜延長尿道，因患者不能接受於腹部、上肢遺留術後疤痕，2010年1月行右旋股外側血管蒂股前外側島狀皮瓣再造陰莖。
　　2 、手術方法
　　2.1、應用解剖：股前外側皮瓣的血管蒂為旋股外側動靜脈降支，據羅力生、徐達傳等的研究，股前外側皮瓣為肌間隔血管皮瓣，旋股外側動脈降支的皮支均存在，並且血管恆定；自腹股溝韌帶中點至髂前上棘與髂骨外上緣連線 ( 髂髕線) 中點作一連線，這一連線的下2/3段為旋股外側血管降支的體表投影；旋股外側動脈降支主要起自旋股外側動脈，也可由股深動脈或股動脈發出，股外側肌神經與之伴行，經股直肌與股中肌之間斜向外，在髂前上棘與髕骨外上緣連線中點附近發出1～4支分支，至股外側肌多數為肌皮動脈穿支，越向下分支越細；旋股外側動脈降支起始部外徑平均3mm，兩條伴行靜脈平均為4.5mm，降支作為皮瓣血管蒂的長度可為8~1 2cm。
　　2.2、手術步驟：以例1為例，術前多普勒血管探測儀探得左旋股外側動脈降支皮支穿支點位於髂前上棘與髕骨外上緣中點連線上，分別距髕骨外上緣中點9cm（第一穿支點）、15cm（第二穿支點），亞甲藍標記。以髂前上棘至髕骨外上緣的連線為皮瓣中軸，於大腿前外側下段設計皮瓣，長10cm、寬 13m。皮瓣近側為髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點，即皮瓣近側至旋股外側動脈起始點的距離應大於該起始點至再造陰莖根部的距離；為帶大腿闊筋膜皮瓣，需在闊筋膜下分離穿支，於腹股溝韌帶中點至皮瓣近側緣和皮瓣內側緣切開皮膚、皮下，達闊筋膜下，在股直肌、股外側肌肌間隙，尋找旋股外側動脈及其降支，發現該降支分別於髂前上棘至髕骨外上緣連線中點，該點遠側4cm、10cm處發出兩條肌支進入股外側肌，並以肌皮穿支穿出肌肉進入闊筋膜和皮瓣，直徑分別為0.5mm、1mm，有靜脈和股外側肌神經神經伴行，降支則繼續下行；切開皮瓣的另外三邊至闊筋膜深面，分離、切斷、結紮其他肌支及遠端降支形成皮瓣血管蒂，神經於進入肌肉處離斷，於穿支周圍保留部分股外側肌肌袖；將島狀皮瓣在股直肌、縫匠肌下穿過，切開皮膚、皮下，形成隧道，轉移至恥骨聯合部；切取9cm×3cm陰囊縱膈皮瓣，縫卷形成尿道；用島狀皮瓣包裹再造尿道，再造陰莖完成；供瓣區植中厚皮片封閉。
　　3 、討論
　　3.1、陰莖再造有多種方法，各有優缺點，利用股前外側島狀皮瓣再造陰莖報道少見，陳守正曾報道過利用本法再造陰莖7例，本法較下腹壁皮瓣皮下組織薄，皮瓣中帶有大腿闊筋膜，增強了再造陰莖的韌性，使陰莖體更豐滿，減少了術後萎縮的程度，後期可植入肋軟骨或肋骨支撐體，不易外露，遠期療效更滿意。對於體型較胖腹壁皮下脂肪較多者，尤其易性病（女轉男）患者，脂肪呈女性分佈，腹部脂肪較厚，亦可作為首選術式之一。
　　3.2、例1患者因下腹部廣泛創傷，臍旁及腹壁下血管損傷可能，血供不確切，腹部皮瓣法不可行。由於左上肢缺如，需依賴右上肢生活自理，故不宜選擇前臂皮瓣法。其它部位皮瓣距離較遠，需要行顯微外科吻合血管，手術操作難度較大。本患者應用股前外側島狀皮瓣法再造陰莖更具有可行性。
　　3.3、旋股外側血管降支解剖恆定，皮瓣取於大腿，供區比較隱蔽，病人樂於接受，皮瓣的切取不破壞肢體重要的血管、神經，術後不影響下肢的功能；手術成功的關鍵之一是要十分仔細地解剖，避免損傷供給該皮瓣血供的肌皮穿支。
　　3.4、股前外側島狀皮瓣皮下脂肪雖較前臂皮瓣厚，但在男性亦可以皮瓣法一期完成尿道及陰莖再造，但管卷管的再造方式勢必增加術後尿道相關併發症的發生率，且再造陰莖較為粗大是其美中不足之處。本例兩例患者中男性患者陰囊條件良好，陰囊縱隔皮瓣組織較薄，血供充足，以此皮瓣再造尿道，有效的避免了再造陰莖過於粗大的情況。且在女轉男易性病患者中通過陰道粘膜預構尿道，尿道外包裹股前外側皮瓣亦可一期完成再造。這兩種方式能有效的避免再造陰莖粗大的情況發生，該術式可有效降低術後尿道相關併發症的發生，兼顧功能和外觀，值得推廣。