隱匿性陰莖的診斷與治療

　　隱匿性陰莖（Concealed  Penis）是一種小兒先天性陰莖發育畸形，系胚胎期正常延伸至生殖器結節的尿生殖竇遠端發育不全，使陰莖隱匿於皮下，在臨床上並不少見，流行病學調查發現在青少年陰莖畸形中的發病率為0.68％，僅次於包莖和包皮過長。近年來，隨著臨床醫生的重視，肥胖兒的增多，隱匿性陰莖的發病率也在增高。
　　1、 隱匿性陰莖的病因
　　隱匿性陰莖的病因的認識有一個漸近變化的過程，早期認為其可能為：1、過度肥胖，會陰部脂肪掩埋了陰莖體所致；2、包皮與陰莖體不附著造成陰莖隱匿的外觀；3、陰莖海綿體根部與恥骨聯合分離或陰莖皮膚過短，使陰莖隱匿在會陰皮下。近年來對隱匿陰莖的病因又有了新的認識：1、陰莖肉膜發育不良，彈性差，限制了陰莖體的伸縮 ；2、 肉膜肌異常附著陰莖海綿體，使陰莖皮膚束縛在腹壁上，阻礙了陰莖皮膚的正常發育所致。我們在術中常發現患兒陰莖筋膜呈纖維條索狀無彈性，包裹陰莖海綿體，這些纖維索帶附著於陰莖體部。其附著於陰莖體越遠，陰莖隱匿程度越嚴重。Casale等認為隱匿性陰莖是綜合因素所致，存在陰莖肉膜發育異常、陰莖根部皮膚附著不良、恥骨前皮下脂肪過多、纖維索帶限制了陰莖正常伸出，不恰當的包皮環切術後的瘢痕狹窄環導致束縛陰莖等，這些因素可以單獨存在，也可以同時存在。Walsh等認為新生兒和小兒的隱匿陰莖多由於陰莖肉膜發育異常所致，而年長兒和青少年隱匿陰莖則是由於會陰部皮下脂肪堆積過多引起。Maizels等認為隱匿陰莖是由多種原因引起陰莖顯露不良的一組綜合症，而不是一種單獨的疾病。他把隱匿陰莖分為小兒型和青少年型，小兒型的病因是因為陰莖皮膚與陰莖體分離，而後者則是由於局部皮下脂肪過多堆積引起，從而造成陰莖與皮膚分離。Lim 等認為有許多不同的發病機制可闡明陰莖的隱匿表現，其中回縮型陰莖是由於發育不全的纖維索把陰莖連接到恥骨前的組織上所致。而Wollin等提出了埋藏陰莖的概念並闡述了它的機制，認為埋藏陰莖是一種陰莖被埋藏在皮下組織中的先天畸形，陰莖體和龜頭髮育良好，陰莖皮膚的缺陷則歸因於胚胎髮育中肉膜肌層的異常附著。
　　最近有作者對上述觀點作了更加詳細的解釋，該作者通過綜述國內外有關文獻，並結合自己對該病10多年的觀察研究，提出了引起隱匿性陰莖的四種新觀點：1、筋膜的脂肪層在會陰部沒有象正常男性那樣變薄消失，而是象女性一樣，脂肪層續向陰莖的根部，甚至陰莖體部；2、會陰部campers筋膜與深筋膜之間相連的疏鬆組織中有異常的脂肪組織堆積；3、由於陰莖肉膜與陰莖筋膜之間存在脂肪組織層，使肉膜無法從陰莖根部附著於陰莖體上，而是直接附著於陰莖體的前端，這樣陰莖肉膜就與陰莖體和恥骨聯合之間呈三角形，從而造成了隱匿性陰莖的錐狀外形；4、陰莖肉膜發育不良，變成索條狀的纖維組織，彈性纖維增厚，彈性差，導致陰莖皮膚與肉膜深面得深筋膜不能疏鬆附著，陰莖無法在皮下自由滑動，限制陰莖伸縮，將其固定於恥骨聯合下方，加重了陰莖隱匿的程度。綜上所述，認為肉膜直接附著於陰莖體的前端是造成隱匿性陰莖的主要原因；而campers筋膜脂肪層的下移，肉膜與深筋膜間的脂肪組織的異常堆積及肉膜的彈性差，則加重了隱匿的程度。這四點共同構成隱匿性陰莖獨特外觀的原因。
　　另外，在臨床上還需要把隱匿性陰莖同包莖、蹼狀陰莖、小陰莖鑑別開來，此類疾病易被忽視與混淆。包莖是指包皮口狹小，不能將包皮向上翻起顯露出陰莖頭，而陰莖體完全顯露，陰莖皮膚滑動性良好。蹼狀陰莖外觀可見從陰囊有一條薄的皮膚延續到陰莖腹側，一般沒有任何症狀。小陰莖則是指陰莖外觀正常，但海綿體細小，患者常合併雙側隱睪、睪丸發育不全、垂體功能減退及肥胖等內分泌異常，需行系統的內分泌檢查方可診斷。
　　2 、診斷標準：
　　推薦隱匿性陰莖的診斷標準應至少符合以下5個條件：即1、陰莖外觀短小；2、隱匿在皮下的是發育正常的陰莖體；3、用力向後推擠陰莖根部的皮膚見有正常陰莖體顯露，鬆開後陰莖體迅速回縮；4、除外其他伴發的陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發性小陰莖等。5、除外肥胖嬰幼兒陰莖體部分埋藏於恥骨前脂肪堆中這一情況。然而，上述五個條件並未能完全反應出隱匿陰莖的嚴重程度，因為對治療效果的評價明顯地應該與隱匿陰莖的嚴重程度有關，況且，嚴重程度與選擇的手術方法有時還有很大的差別。有學者界定陰莖隱匿的程度：重度指陰莖完全隱匿於皮下，腹壁皮膚平面僅能觸及包皮。中度指陰莖大部分隱匿於皮下，牽拉陰莖頭、陰莖體大部分能外露，但放開後很快回縮。
　　由於隱匿型陰莖在臨床上容易與包皮過長和包莖相混淆而行包皮環切術，從而加重包皮缺乏，影響陰莖發育、使以後的矯正手術更加困難。Wollin等報道在經治的43例隱匿型陰莖中，56％的患者曾行包皮環切術。Bergeson等也報告在經治的36例患者中，42％的患者曾行包皮環切術 因此臨床醫生必須對此種疾病有足夠的認識。是否為隱匿性陰莖可通過下述方法來證實：牽拉陰莖頭部後放開，觀察陰莖的回縮情況，如果陰莖可伸出包皮外，並很快回縮進去，即可診斷為隱匿性陰莖。
　　隱匿性陰莖的概念及分類尚未統一。根據不同病理特點，CrawfordMaizels等將隱匿型陰莖進一步分成為四種類型：1、埋藏型陰莖，2、隱藏型陰莖，3、蹼狀型陰莖，4、束縛型陰莖。隱匿性陰莖主要的病理特點：1、陰莖被肉膜層中發育不良的纖維索帶固定，這些索帶來源於恥骨前的Camper筋膜與Scamper筋膜。2、陰莖皮膚固定不良，3、陰莖和陰囊連結部有發育不良的網狀組織固定，4、恥骨弓上有過多的脂肪墊，5、以前曾行陰莖手術的患者通常有瘢痕引起的環狀索帶使陰莖陷人皮下組織。應該指出並不是每一位患者都有以上五種特點的。 Devine認為肉膜發育異常、無活動度致陰莖藏於皮下者稱為隱匿陰莖。Bergeson將陰莖看起來小、不顯眼的都視為隱匿型陰莖，包括陰莖發育正常的蹼狀陰莖、埋藏陰莖、束縛陰莖及發育小的陰莖。
　　3、手術治療
　　3.1、手術原則:手術是治療隱匿性陰莖唯一有效的方法，其基本原則：①擴大狹窄的包皮口，延長過短的陰莖皮膚；②切除限制陰莖伸長的纖維索帶和增厚的肉膜，牽出隱匿的陰莖海綿體；③將陰莖根部皮下固定於白膜，防止陰莖回縮。
　　3.2、手術方法：
　　1、Devine法隱匿型陰莖矯正術：縱行切開包皮口，找到並切除陰莖背側特別是遠端發育不良的索狀組織，橫行延長該切口、切除陰莖腹側條索狀組織。如脂肪墊較厚，切除恥骨上方脂肪墊，用不吸收縫線將下腹部皮膚固定於恥骨處的腹壁淺筋膜上，陰莖皮膚固定於陰莖根部的陰莖體上。
　　2、目前多采用改良Devine術式：於陰莖背側2點及l0點位置各作長約1、5cm縱切口，切開並完全鬆解包皮狹窄環，環形切開餘下包皮，鬆解陰莖周圍筋膜及纖維索、攣縮的肉膜組織，使陰莖體外露完全。於陰莖海棉體根部兩側2、l0點處將陰莖白膜與恥骨前韌帶及陰莖皮膚組織縫合固定各l針，使陰莖體伸直固定良好。修剪整形包皮成六皮瓣，皮瓣嵌插用“6-0”PGA線縫合，凡士林紗布加壓包紮，術後3d拔除導管。改良Devine手術將陰莖體脫套，於Buck筋膜與白膜間分離，有利於解除肉膜的纖維狀束縛，也可減輕術中出血；將陰莖根部海綿體白膜與肉膜縫合，固定可靠、不易回縮；通過簡單的縫合，使陰莖皮膚及陰莖體有較好的固定。
　　3、改良Devine―Johnson術式：於陰莖根部背側9～3點處做一弧形切口，逐層切開淺筋膜、Buck筋膜至海綿體白膜，充分止血後，用手向後推陰莖周圍皮膚，至陰莖於恥骨部脂肪組織中完全顯露，用7號絲線於3、9、12點處將陰莖根部白膜和真皮固定於恥骨筋膜，1號絲線將真皮及皮下層固定於白膜3、9、12點處，置皮片引流1d，5―0腸線縫合皮膚切口。注意雙側縫合對稱，以免陰莖側傾；再用力翻轉包皮，顯露包皮口，將其縱行剪開，翻轉後此切口幾乎變成一橫切口，保留外板，內板可切除至冠狀溝0.3 cm處；分離並剪斷陰莖背側發育不良的條索狀組織，及腹側面淺筋膜和條索狀組織，同時切斷陰莖懸韌帶，直達陰莖根部。
　　4、近年來國外報道Brisson術式較多，效果滿意。其方法是：分離包皮內外板與陰莖頭的粘連，用絲線做陰莖頭縫合牽引，置導尿管，儘量外翻包皮，分別在2點、6點、10點包皮外板處縱行切開狹窄環。顯露龜頭，在包皮內外板交界處環形切開包皮內板至陰莖白膜。近側陰莖皮膚沿陰莖白膜脫套至陰莖根部、切斷、切除所有纖維筋膜及束帶，鬆解陰莖體，延長擴大，沿縱切口形成3個1、5om等長的包皮瓣，包皮內板在4點、8點、12點處縱行切開、形成3個1.5 cm等長的皮瓣，包皮內外板、皮瓣對照嵌插縫合，擴大包皮口。於陰莖根部上方做弧形切口,切除皮下脂肪組織,上緣切除部分應逐漸減少,以免突然下陷影響美觀；切斷陰莖懸韌帶，儘量向外拉伸陰莖體，用絲線縫合2點、10點處陰莖根部背側白膜與恥骨前筋膜。用可吸收線在背側10點、2點和腹側4點、8點處縫合陰莖根部皮膚真皮層與陰莖根部白膜，避免損傷陰莖的神經血管，用彈力繃帶加壓包紮陰莖2～3 d。其要點是從腹側縱向切開陰莖皮膚至陰莖根部，環行切開包皮內板，與Devine術相比，切口暴露更好，能徹底切除病變肉膜，陰莖白膜與相應的恥骨前筋膜及陰莖根部皮膚固定，同時切除了陰莖根部脂肪墊，可避免發達的脂肪組織牽拉陰莖回縮。通常隱匿型陰莖的病理特點是包皮外板不足，內板相對較多，表現為陰莖腹側皮膚短，在陰莖充分伸展後更加明顯。
　　另有作者在Brisson術式的基礎上作如下改良：切除陰莖根部背腹側異常脂肪組織後，將根部皮膚進一步縮窄，使陰莖皮膚更好地貼附陰莖體，多餘部分通過皮瓣轉移，旋轉至陰莖體腹側，解決包皮短缺的問題。該術式有以下優點：1、皮瓣取材簡單，轉移途徑短，操作簡便。2、巧妙地利用圓錐狀陰莖寬大的基部皮膚，符合解剖生理，同時皮膚緊貼並固定於陰莖根部，將陰莖進一步推出，既可以保持良好外形，又可防止陰莖回縮。3、皮瓣基底口徑大，能保證良好的血供，不易壞死。特別適用於重度隱匿型陰莖以及行第2次手術包皮缺乏的病例。
　　5、傳統shirika手術方法：於包皮外板2、6、10點處各縱形切開1、5～2、Ocm，三切口相交於包皮尖端。遊離外板呈3個三角形皮瓣，並遊離至陰莖白膜，將陰莖脫套至根部，如發現陰莖根部與恥骨聯合分離者，將陰莖根部海綿體與恥骨筋膜固定。再於4、8、12點處各縱形切開包皮內板1、5～2、Ocm，顯露龜頭並縫一牽引線將陰莖拉出。在陰莖背側根部白膜與背側包皮外板近切沿水平處皮下縫合一到兩針，將包皮向下牽引，使陰莖頭暴露。將內、外板三角形皮瓣相嵌呈鋸齒狀縫合，用6―0滌淪線間斷縫合，使陰莖皮膚延長，陰莖顯露，然後用尼龍紗和網眼沙適當加壓包紮陰莖，留置導尿管。Shiraki術利用包皮內外板互相嵌插來彌補外板的缺乏，但因沒有切除肉膜，陰莖伸展不理想，另外由於過多地利用包皮內板，術後易出現頑固性包皮水腫，影響外觀。
　　6、改良Johnstons術：顯露包皮口，先用止血鉗在包皮腔內鈍性分離包皮與龜頭之間的粘連，用圓針4號線在龜頭背側縫合一針作牽引線。將包皮背側縱形切開，翻轉後此切口幾乎變成一菱形切口。分離切口處包皮內、外板，直至顯露Buck 筋膜，識別並切除陰莖背側特別是遠端發育不良的條索狀組織，顯示其深面的陰莖背血管及神經，避免損傷。徹底鬆解包皮口狹窄環後，使包皮翻轉完全至顯露陰莖頭和冠狀溝，橫行縫合切口。鬆解不徹底者，可另在包皮口的3點及9點方向各作一縱切口，以徹底鬆解包皮口狹窄。上提陰莖牽引線，用手下推陰莖皮膚，於陰莖根部處3點和9點處再各作一1 cm 的弧形切口，分離並顯露Buck 筋膜，鬆解陰莖背側攣縮的纖維索帶，使陰莖充分伸直，在此位置將陰莖白膜與恥骨筋膜固定2―3針，使陰莖顯露。陰莖包皮內板下的淺筋膜固定於陰莖根部的白膜上，間斷縫合陰莖皮膚。拆除牽引線，留置導尿管並加壓包紮陰莖5―7d，以減輕和防止出血水腫。術後口服己烯雌酚和鎮靜藥物，防止陰莖勃起引起的疼痛。點。Johnstons法在歐美應用較廣泛，療效確切，該術式由於陰莖根部環狀固定，能有效地防止陰莖退縮，但陰莖淺靜脈和淋巴迴流易受阻，陰莖水腫消退緩慢，也未能切除牽扯陰莖的纖維組織，致使陰莖未能得到充分伸展。為尋求一種較好的治療方法，作者將Johnstons術陰莖根部環切改為兩側弧形切口，既達到了固定陰莖的目的，又避開了陰莖血管、神經走行區域，從而減輕了術後併發症，同時也解除了包皮口狹窄，且經此切口鬆解了限制陰莖外展的纖維束帶，使陰莖顯露充分，達到了矯治的目的。
　　3.3、手術時機：關於隱匿性陰莖的手術指徵及手術時機的選擇目前尚存在爭議，有學者認為，部分隱匿型陰莖隨著年齡的增長，症狀可以改善，甚至痊癒。因此主張手術年齡應推遲至12～ 14歲，因為此階段體內雄激素水平逐漸提高，陰莖發育快，是治癒的關鍵年齡段。也有多數學者認為自愈並非經常發生，且陰莖皮膚束縛於腹壁上，妨礙了陰莖皮膚的正常發育，年齡增大，皮膚短缺現象也日益嚴重，因此認為一旦確診應儘早手術，此外如存在包莖，陰莖清潔困難，易致龜頭炎等，不及早手術治療，可影響陰莖發育，造成生理和心理上的障礙。另外，隨著生活條件的提高和環境的改變，許多患兒在青春期前開始關注外生殖器，在等待自愈過程中可能發生心理障礙。我們認為，如診斷清楚，手術時機以學齡前期較為合理，既保證陰莖正常發育，又不影兒童的心理成長。