淋巴結轉移可否熱消融治療

　　患者提問：疾病:PTC術後近4年，淋巴轉移可否熱消融
　　病情描述:甲狀腺乳頭狀CA於2012年3月手術，行右側甲狀腺CA根治術，右側+峽部+左側大部分切除，術中未做淋巴清掃。2015年7月複查時B超提示Ⅶ區鎖骨上窩發現1枚轉移淋巴結，隨後於2015年8月發現Ⅶ區鎖骨上窩多發淋巴結（1大3小），患側（右側）Ⅳ區發現1高回聲結節、1低迴聲結節。
　　希望提供的幫助:章主任您好！檢查發現PTC術後轉移淋巴結後，在奔走於各科診室的同時，自己也查閱了一些論文期刊，有幸在中知網查看到了您的一些論文得知您在甲狀腺熱消融領域極具權威，因此迫切希望能夠得到您的幫助！
　　1、發現轉移前我在備孕，目前尚未生育。諮詢過多位知名外科醫生都建議手術治療，考慮到常規手術恢復慢、二次手術累及旁腺風險較大等因素，個人傾向於熱消融治療。想請問您我目前的情況是否適合做消融，胸骨上窩Ⅶ區的淋巴結手術風險是否比較大。
　　2、以您的經驗，消融治療後的恢復時間要多久，甚麼時候要孩子比較合適。
　　3、去上海找您診斷，您可否親自為我手術？
　　4、消融手術中是否會取樣做病理檢查，病理中會明確組織亞型嗎，查了之前手術的大病理沒有相關記錄。另外，看到國內已有關於熱消融清甲的相關論文，已經廣泛用於臨床了嗎？
　　期待您的回覆，十分感謝！
　　所就診醫院科室:解放軍總醫院、協和醫院  普外科、超聲診斷科
　　治療情況:時間:2012-03-09
　　2012-03-25
　　醫院科室:解放軍總醫院
　　普外科
　　治療過程:穿刺病理診斷為PTC，手術切除右側及峽部、左側大部；未行淋巴清掃
　　用藥情況:藥物名稱:優甲樂
　　服用說明:用量：一日服用100μg，隔日87、5μg；
　　用藥時間：於早餐前服用，已服用3年11個月；
　　不適反應：睡眠不好時，用藥後心悸
　　上海長征醫院超聲診療科章建全回覆：
　　一、甲狀腺乳頭狀癌具有頸部淋巴結轉移高易感性
　　1、術前即已發生淋巴結轉移，轉移的淋巴結部位與甲狀腺癌結節的生長位置有一定關係，但也有找不到確切關係的情況。
　　2、即便是做了甲狀腺全切術聯合頸部淋巴結清掃術，淋巴結再轉移復發也是比較常見的，既有手術中遺漏的可能，也有淋巴系統再生後發生新的轉移的可能。
　　二、外科術後頸部淋巴結轉移癌復發的處治
　　1、131-I放射治療，方法並不複雜，技術要求也不高，但是甲狀腺全切除是前提條件，而且淋巴結中的轉移灶必須具有吸收碘的能力，否則此法不可行。你的甲狀腺並沒有全切除，殘餘的左側甲狀腺組織會將131-I大部分吸收掉（與淋巴結中的轉移灶競爭吸收），不宜採用此法。
　　2、外科再手術  在沒有熱消融技術的年代，外科再手術無論它的弊端有多少都是不二的選擇。但是現在對於外科手術後淋巴結轉移灶，未必需要再次外科手術，因為再次手術的操作風險顯然是增加的，主要表現在損傷喉返神經和甲狀旁腺的幾率比首次手術時要增大，其次對患者頸部的活動度和美觀也沒有甚麼益處。
　　3、超聲引導下經皮穿刺熱消融治療，首先是有高分辨力的高清超聲影像實時動態監控，為穿刺操作、消融操作提供了精準的定位和定量，指向性極強。其次，熱能對病灶的組織類型沒有挑剔，也不存在親和力大小的問題，只要微波或射頻消融針進到病灶內，熱劑量達到應有的級別，癌灶就會迅速凝固變性，喪失活力，進而壞死和被機體吸收。是真正意義上的超微創治療，當然前提是超聲影像上能夠看得到病灶所在。現在有了熱消融技術，並且越來越成熟，自然可以尋求熱消融清除淋巴結轉移癌，我在07年就開始從事甲狀腺癌和淋巴結轉移癌的射頻和微波消融治療工作，不帶有任何個人情緒色彩地講，熱消融清除轉移淋巴結是一項極具應用前途的治療技術，完全可以成為外科再手術的替代，這是未來的發展趨勢，擋不住的。
　　三、給你的治療建議
　　1、你目前的問題淋巴結主要集中在7區和右側4區，4區的淋巴結圖像確實是轉移癌的表現，7區淋巴結還不能說一定是轉移癌所致。但是不管是4區、還是7區，只要超聲影像能夠看得到問題淋巴結所在，就可以通過技術手段實現消融治療。今天上午我還成功處理了1例乳頭狀癌術後18個月，發生在右側頸內靜脈下球和頸總動脈起始部，周邊有迷走神經與喉返神經略過的轉移淋巴結，部位可謂刁鑽，在一系列技術方案的合理運用後，我用12分鐘成功處置了它，當然技術難度係數是很大的。
　　2、無論是甲狀腺結節還是淋巴結轉移癌熱消融之後，消融區失活組織就會自然進入被吞噬的階段，這些壞死組織量不大，通過免疫吞噬最終變為無害的大分子排出體外。不至於對懷孕產生明顯的負面影響。要說到影響懷孕，優甲樂倒是需要注意，因為可以引起流產。但是對你而言，優甲樂一直在服用，淋巴結消融以後不會再增加藥量的，所以消融淋巴結後應該不會增加對懷孕的不利影響。不過，我們還是會建議患者在消融後6~8個月再考慮懷孕，至少那時消融區壞死組織已經被吸收得差不多了。