慢性腎功能衰竭中醫病機

　　摘要:本文將對過去30年來慢性腎功能衰竭病名、病因病機和辨證分型研究做一綜述，並提出加強臨床徵候調查研究，才是中醫辨證分型規範化、提高臨床療效和實現療效評價可比性的突破口。
　　慢性腎功能衰竭中醫無相應病名，據其臨床演變過程屬於中醫學的“溺毒”、“關格”、“癃閉”、“腎風”、“水腫”、“虛勞”、“腎勞”等範疇。著名專家們對慢性腎衰病名的認識主要有兩種觀點。一部分專家認為慢性腎衰屬於中醫學多個病症範疇。如葉任高 、方藥中和時振聲將慢性腎功能衰竭歸屬於中醫學的“關格”、“水腫”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”、“腎風”、“水氣病”、“尿毒”等範疇；還有一部分專家主張以一箇中醫病名概括慢性腎衰，如任繼學認為慢性腎衰應以“虛損性腎衰”命名，鄒燕勤認為慢性腎衰屬中醫“腎勞”的範疇。根據朱文鋒、王永炎等編著的國家標準《中醫臨床診療術語》，現統一將現代醫學的慢性腎功能衰竭中醫命名為慢性腎衰。上海曙光醫院西院腎病科邵命海
　　一、病因病機
　　關於病因，一般認為大致有三方面：1、外邪侵襲，由表入裡，病情反覆而加重；2、是精神創傷或思慮過度，房室不節，起居異常；3、素有肺脾腎虧損，復因感外邪觸發，或勞累過度，或治療不當，使臟腑、陰陽氣血進一步失調，風、寒、溼熱、瘀、毒等實邪滋生。《素問舉痛論》有“勞則氣耗”；《素問?生氣通天論》 又有 “因而強力，腎氣乃傷。”；《脾胃論》 也有“形體勞役則脾病”；鄭平東把慢性腎功能不全病因分為“本因”、“標因”和“誘因”，“本因”為脾腎虛損，“標因”為腎病日久，損失分清泌濁的功能，使“溼濁”貯留體內，瀰漫三焦，波及其他臟腑，而引發本病。這種“溼濁”何廉臣稱之為“溺毒”，並謂“溺毒入血，血毒入腦”。“誘因” 為突然感受外邪，肺氣不宣，治節失職，三焦水道不利，溼濁貯留加之原有脾腎虛損，猝感外邪後，脾腎損傷更甚；或飲食不節，或過度勞累，損傷脾胃，而使脾腎虛損加重。
　　關於病機，大部分醫家認為主要是臟腑升降功能失常，清濁不分而逆亂的結果，為本虛標實之證，病位以脾腎兩髒為主。圍繞正虛邪實的病機特點，諸多醫家從不同的角度進行了深層次的探討。如葉任高認為本病以正虛為本，邪實為標，以脾腎虛衰、濁毒瀦留為病機關鍵。方藥中認為慢性腎衰的病機屬於正虛邪實，虛而生邪，因虛致實；病位或在脾，或在腎，或在脾腎; 病性屬虛，或為氣虛、陽虛，或為血虛、陰虛，或氣虛血虛、陰虛陽虛、氣陰兩虛同時存在。張琪認為慢性腎衰系多種腎臟病之晚期，正虛邪實貫穿始終，病機以脾腎兩虛為本，溼濁瀦留為標。時振聲也認為本病屬本虛標實、虛實夾雜之證，病機關鍵系腎的分清泌濁功能失調，正氣虛損為發病的主因。鄒燕勤認為慢性腎衰是多種慢性腎臟疾病末期出現的腎元衰竭、溼毒瀦留、虛實錯雜的病證。劉寶厚認為本病屬本虛標實的重症，脾腎衰敗、水毒溼濁瀦留是病機的關鍵，溼濁、瘀血是貫穿病程始終的病邪，肝脾腎是損害的主要部位。鄭平東認為本病的形成存在著“虛、實、瘀、毒”四大病理機制，其中虛是本病的基本病機，且以腎虛為中心，日久波及心、肝、脾、肺各髒。
　　二、辨證分型研究
　　1、全國中醫會議分型及國家標準
　　1983年在第一次全國中醫學會內科分會昆明會議上制定了慢性腎炎辨證分型標準，將慢性腎炎分為3個階段，即水腫階段、腎勞階段、腎衰階段。其中腎勞和腎衰階段即為慢性腎衰。腎勞階段中醫辨證分為脾腎氣虛、肝腎陰虛型、腎元虧虛型、腎虛溼熱型、腎虛瘀滯型；腎衰階段分為正虛邪實溼濁聚集型、腎元衰竭濁邪壅閉型。
　　1985年第二次全國中醫腎臟病學術分型會議制訂的慢性腎衰中醫辨證分型標準，分為脾腎氣虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型。
　　1987年天津會議上通過的《慢性腎衰中醫辨證分型和療效判定標準》及後來的中華全國中醫學會第三次中醫腎病學術會議通過的慢性腎衰中醫辨證分型標準，都將慢性腎衰分為正虛五型及邪實八型，以正虛為主，兼夾邪實。正虛五型為:脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛；邪實八型為外感、痰熱、水氣、溼濁、溼熱、瘀血、風動、風燥。
　　1993國家衛生部於頒佈的《中藥新藥臨床研究指導原則》中《中藥新藥治療尿毒症的臨床研究指導原則》以正虛為綱，以邪實為目主要將慢性腎衰分為以下幾型: 脾腎氣(陽) 虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、夾邪實證(溼濁、水氣、瘀血) 。
　　2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》以本虛為綱，標實為目將慢性腎衰分為正虛五型，包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、脾腎陰虛、陰陽兩虛；標實五型，包括溼濁、溼熱、水氣、瘀血、風動。
　　2006年何立群執筆的中華中醫藥學會腎病分會發布慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定( 試行方案)中：正虛五型為: 脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛;兼證五型為溼濁、溼熱、熱毒、瘀血、風動。
　　2、專家經驗分型
　　葉任高按標本緩急將慢性腎衰分為本證、標證並分型辨證論治。本證五型：脾腎氣虛型，脾腎陽虛型，肝腎陰虛型，氣陰兩虛型，陰陽兩虛型；標證三型：溼濁犯胃型，濁陰上逆型，肝陽上亢型
　　時振聲以實統虛，將慢性腎衰分為四型：脾腎氣( 陽)虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、 陰陽兩虛型。
　　劉寶厚以臟腑氣血為綱將慢性腎衰辨證分為四型：脾腎氣虛血瘀型，肝腎陰虛、肝風內動型，脾腎陽虛、心陽不振型，氣陰兩虛、血熱妄行型。
　　王永鈞將慢性腎衰分為三型：脾腎兩虛、溼濁中阻，肝腎陰虛和腎虛、濁毒內留型。
　　鄭平東認為本病應結合五臟虛損進行辨證施治更為切合臨床實際，可分為腎病及脾,濁氣上逆(包括濁邪熱化、濁邪寒化)；腎病及肝,肝風內動；腎病及心，陽竭邪陷(包括心陽不振、邪陷心包) ，腎病及肺,肺腎兩衰。
　　3、現代臨床流行病學調查研究常見分型
　　呂仁和將250例慢性腎衰患者，將病機歸為三型五候，三型為氣血陰虛、濁毒內停型54例，氣血陽虛、濁毒內停型59例，氣血陰陽俱虛、濁毒內停型137例；五候為胃腸結滯、濁毒傷血、水凌心肺、肝風內動、毒犯心包。
　　陽曉等過681例臨床病例調查，從正虛角度揭示了CRF不同階段中醫證型分佈具有差異性。正虛基本病機是脾腎虧虛，代償期、失代償期及衰竭期以氣陰兩虛為主，尿毒症期則主要是脾腎陽虛和陰陽兩虛，而脾腎氣虛和肝腎陰虛在病程中呈階段性病變。另外,整個病程中血瘀和溼熱顯著多於其它邪實兼證。
　　李淑惠臨床觀察126例CRF住院病人發現由於原發病的不同，發病初期各中醫證型所佔比例不同，隨著病情發展，CRF初期佔多數的脾腎陽虛證比例逐漸下降而氣陰兩虛證逐漸上升;隨著病程的延長，氣陰兩虛、陰陽兩虛證逐漸增加而脾腎陽虛證逐漸減少。
　　孫升雲等觀察210例慢性腎功能衰竭的中醫證型的關係，結果顯示正虛證以脾腎氣虛型最為多見，其次為氣陰兩虛型，最少為陰陽兩虛型。而且可同時出現兩個或多個邪實證的臨床表現，以尿毒症出現各種邪實證候最多。
　　聶莉芳通過對200 例慢性腎衰病例調查分析，證實慢性腎衰的病機為本虛標實，虛實夾雜，正虛為本，邪實為標。正虛以氣陰兩虛為主，陰陽兩虛、脾腎氣虛其次。單純脾腎陽虛、肝腎陰虛少見。病位在脾、腎、肝三髒。夾邪主要為溼熱，其次為風燥、風動、水氣、瘀血、溼濁，一個病例可同時兼見數邪。慢性腎衰發病多在40 歲以後，女性多於男性。慢性腎衰的治療宜以益氣養陰為主，兼顧祛邪，溫燥之藥須慎用。
　　何立群等通過458例患者的調查統計結果顯示：正虛諸證的總出現率有較大差別，脾腎氣虛證和氣陰兩虛證顯著高於其他證型，但二者總出現率無明顯差異，肝腎陰虛和陰陽兩虛證則明顯少於其他各證。邪實證候以瘀血、溼熱和溼濁為主。
　　另外，陳一清等根據近10年來，中醫藥防治慢性腎功能衰揭的部分文獻270篇分析，認為慢性腎功能衰揭的辨證分型以脾腎氣(陽)虛，氣陰兩虛，肝腎陰虛，陰陽兩虛為主要證型。
　　邵命海等通過對939例慢性腎功能衰竭患者進行臨床調查，收集中醫臨床症狀，探尋慢性腎功能衰竭患者辨證分型證治規律， 結論認為慢性腎功能衰竭各個時期，脾腎氣虛在本虛諸證中都佔絕對主導地位，標實兼證以溼熱瘀血為主。
　　結語:
　　總之，慢性腎功能衰竭屬於中醫學的“溺毒”、“關格”、“癃閉”、“腎風”、“水腫”、“虛勞”、“腎勞”等範疇，現統一將現代醫學的慢性腎功能衰竭中醫命名為慢性腎衰。病機主要是臟腑升降功能失常，清濁不分而逆亂的結果，大部分專家認為其為本虛標實之證，病位以脾腎兩髒為主。辨證分型臨床上不外乎從正邪兩方面入手，常以正虛為綱、邪實為目進行分型，正虛為脾腎氣虛，脾腎陽虛，肝腎陰虛，氣陰兩虛，陰陽兩虛;邪實分為溼濁、溼熱、熱毒、瘀血、風動等。
　　未來我們必須加強臨床徵候調查研究，通過對證候分佈與演變規律的探討，將病證診斷標準和療效評價標準客觀化、規範化，從而增強症狀量化標準的可操作性，提高慢性腎功能衰竭的病證規範化研究的科學性、先進性與實用性，為的中醫辨證分型、提高臨床療效和療效評價提供較全面的科學依據。