丙型肝炎防治指南更新要點

　　圍繞“快速發展中的肝臟病學”這一主題，中華醫學會第十七次全國病毒性肝炎及肝病學術會議暨2015年中華醫學會感染病學分會年會、中華醫學會肝病學分會年會在北京國家會議中心隆重召開，肝病領域的專家學者展開了為期兩天的專題研討，全方位展現了肝病學領域的最新成就和發展趨勢。
　　作為本次大會最大的亮點，25日下午召開的指南發佈會，正式推出了2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》，其中關於2015年版《丙型肝炎防治指南》的更新要點如下：
　　肝纖維化非侵襲性診斷
　　推薦意見1：可以採用血清學和/或瞬時彈性成像等影像學等無創診斷方法幫助判斷是否存在丙型肝炎肝硬化或纖維化。目前的無創方法對於肝硬化的診斷效能優於顯著肝纖維化。（A1）
　　推薦意見2：血清學和瞬時彈性成像等影像學無創指標聯合應用，可以提高顯著肝纖維化的診斷準確率。當兩者結果不一致時，建議進行肝活檢明確診斷。（A1）
　　抗病毒治療的適應症
　　推薦意見3：所有HCV
　　RNA陽性的患者，只要有治療意願，無治療禁忌證，均應接受抗病毒治療。
　　推薦意見4：PR方案是我國現階段HCV現症感染者抗病毒治療的主要方案，可應用於所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。
　　推薦意見5：以DAAs為基礎的抗病毒方案包括DAA聯合PR，DAAs聯合利巴韋林，以及不同DAAs聯合或複合製劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫療資源有限，也要在考慮患者意願，病情及藥物可及性的基礎上，再決定優先接受抗病毒治療的患者。
　　聚乙二醇化干擾素α聯合利巴韋林治療初治患者及監測
　　推薦意見6：一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測到HCV
　　RNA，即應進行規範的抗病毒治療。治療前應根據病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估。（A1）
　　推薦意見7：在DAA上市前，PEG
　　IFNα聯合利巴韋林仍然是我國目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案。（A1）
　　推薦意見8：在接受PEG
　　IFNα聯合利巴韋林治療過程中應根據治療中病毒應答進行個體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應採用高靈敏度方法監測HCV
　　RNA評估病毒應答以指導治療。（B1）
　　推薦意見9：無論何種基因型，如治療12周HCV
　　RNA下降幅度<2log，或24周仍可檢測到，則考慮停藥。（b1)
　　推薦意見10：在治療過程中應定期監測血液學、生化學和HCV
　　RNA以及不良反應等。（B1）
　　聚乙二醇化干擾素α聯合利巴韋林治療經治未獲得持續病毒學應答患者
　　推薦意見11：既往PR治療復發或無應答的患者應首先考慮DAAs治療。（A1）
　　推薦意見12：既往治療未採用Peg-IFN-α聯合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足導致復發的患者，可給予Peg-IFN-α聯合利巴韋林再次治療，療程48周，治療監測及停藥原則同初治患者。（B2）
　　推薦意見13：既往治療復發的患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合併感染等、等待肝移植、肝移植後HCV復發、明顯肝外表現、傳播HCV的高危個體等，可以選擇等待獲得可及適合的藥物再治療。（A2）
　　推薦意見14：既往治療未採用Peg-IFN-α聯合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足無應答的患者，可給予Peg-IFN-α聯合利巴韋林再次治療，療程延長至72周，治療監測及停藥原則同初治患者。（B2）
　　推薦意見15：既往規範治療無應答患者，可等待獲得可及適合的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應儘早進行直接抗病毒藥物的治療。（A2）
　　特殊人群抗病毒治療
　　兒童患者
　　推薦意見16：Peg-IFN-α-2a 104μg/M2體表面積，Peg-IFN-α-2b
　　60μg/M2體表面積，每週1次皮下注射，聯合RBV
　　15mg/kg/d，治療時間同成人。
　　腎功能不全患者
　　推薦意見17：Simeprevir，daclatasvir，及ritonavir
　　boosted paritaprevir，ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用於合併腎功能不全的患者，而eGFR<30
　　ml/min/1.73m2和終末期腎病的患者使用Sofosbuvir目前沒有證據。DAAs治療方案，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFNα聯合RBV應根據eGFR調整劑量。
　　肝移植患者
　　推薦意見18：肝移植前至少30天應該開始抗病毒治療，防止移植後HCV再感染。Sofosbuvir+RBV（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofosbuvir+
　　daclatasvir+RBV（所有基因型）。
　　推薦意見19：肝移植後復發或再感染的患者，首選sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。肝移植超過3月的患者也可以Peg-IFN-α+RBV，療程24-48周或Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV，療程12周。
　　肝硬化患者
　　推薦意見20：代償肝硬化（Child-Pugh
　　A級），根據不同基因型應用標準劑量Peg-IFN-α聯合RBV的治療方案，療程48-72周，Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV，療程12-24周；sofosbuvir+daclatasvir，療程12-24周，優先推薦無IFN的治療方案。
　　推薦意見21：失代償肝硬化（Child-Pugh
　　B/C級），選擇無IFN和無RBV的治療方案，所有基因型均可以採用sofosbuvir+daclatasvir聯合治療，療程24周。選擇sofosbuvir+ledipasvir，基因1/4/5/6型：療程24周，基因2/3型：療程16-20周，IFN為基礎的治療是禁忌證，DAAs均不需要調整劑量。
　　推薦意見22：所有肝硬化患者獲得SVR後仍然需要每6月做肝臟超聲來監測HCC。
　　吸毒患者
　　推薦意見23：首選無IFN或PEG-IFN為基礎的新“三聯”治療方案，但仍需要評估其安全性和有效性。獲得SVR後，仍需通過HCV
　　RNA檢測監督其再感染及重新吸毒。
　　血友病/地中海貧血等血液疾病患者
　　推薦意見24：
　　血友病等凝血功能紊亂的患者合併HCV感染，針對HCV的治療方案與不合並血友病的患者方案相同（B2）。
　　推薦意見25：地中海貧血、鐮刀細胞貧血等患者合併HCV感染時，抗HCV治療方案與非貧血患者相同，但建議選用無干擾素和無利巴韋林的DAAs聯合治療方案，必須選用利巴韋林治療時，注意監測血常規等，必要時予以輸血治療（B2）。
　　精神疾患患者
　　推薦意見26：有精神病史的HCV患者，條件允許可考慮予以無干擾素的DAAs抗HCV治療（B2）。抗HCV治療前應評估精神狀態，治療期間注意監測精神狀態，必要時予以抗精神類藥物治療（C2）。在使用抗精神藥物和抗HCV藥物治療時，要注意藥物間的相互作用（B2）。
　　HBV合併感染患者
　　推薦意見27：合併HBV感染時，針對HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。
　　推薦意見28：在抗HCV治療的同時注意監測HBV DNA，若HBV
　　DNA明顯活動時可予以核苷類似物抗HBV治療（B1）。
　　HIV合併感染患者
　　推薦意見29：合併HIV感染時，針對HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。
　　推薦意見30：合併HIV感染時，若HIV不活動而HCV獲得，針對基因2、3型HCV患者，即使干擾素早期應答不佳仍可考慮予以聚乙二醇干擾素α延長療程治療（B1）。
　　推薦意見31：合併HIV感染時，若HCV基因1型患者，可考慮予以ledipasvir/sofosbuvir治療（A1）。
　　急性丙型肝炎患者
　　推薦意見32：急性HCV感染患者，推薦單用聚乙二醇干擾素α治療（A1）。
　　推薦意見33：HIV患者合併急性HCV感染時可考慮予以聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林治療，療程24周（B1）。
　　監測和隨訪
　　推薦意見34：未治療或治療失敗的患者，以無創診斷方式每年複查、評價一次肝纖維化的進展情況；
　　推薦意見35：對於有肝硬化基礎的患者，無論是否獲得SVR，每6個月複查一次腹部超聲和AFP。
　　待解決的問題
　　1、慢性丙型肝炎進展至肝硬化，肝硬化失代償和HCC過程中具有預警作用的生物學標誌物的研究。
　　2、DAA治療丙型肝炎的新方案的探索，特別是適合全基因型的標準方案的研究。
　　3、對DAA與PR治療策略進行藥物經濟學評價。
　　4、DAA治療慢性丙型肝炎獲得SVR後長期有效性和安全性問題。
　　5、DAA治療丙型肝炎肝硬化及其失代償患者，獲得SVR後改善疾病併發症及預後研究。
　　6、DAA治療對預防肝硬化及其併發症和HCC的長期影響。
　　7、DAA的耐藥及藥物相互作用，特別需要關注DAA與中草藥相互作用的問題。
　　8、進一步深入研究DAA在特殊人群：妊娠、兒童、合併HIV感染、腎功能障礙及腎衰竭、肝移植等丙型肝炎患者中的有效性和安全性五問題。
　　9、開展衛生經濟學研究、探索降低藥物價格、提高治療可及性的有效途徑。