AASLD更新丙型肝炎診治指南

美國肝病研究協會（AASLD）於2009年4月推出了新版《丙型肝炎診斷和治療指南》，更新了其2004年版的丙型肝炎指南。該文章發表在其官方雜誌《肝臟病學》上[Hepatology 2009, 49(4):1335]。
在美國，丙型肝炎是死於肝病的患者中的主要死因。據估計，與HCV感染相關的死亡率將在未來20年內繼續攀升。面對丙型肝炎的可怕疫情，AASLD等學會格外重視丙型肝炎的預防和控制建議。此次推出的新指南內容詳盡，涵蓋了丙型肝炎篩查、診斷、治療和預防的各個方面，共有65條建議和419條參考文獻。
抗HCV和HCV RNA
急慢性丙型肝炎的診斷中涉及兩個指標--抗HCV和HCV RNA。
根據臨床資料，兩者均為陽性且近期ALT升高，可診斷為急性HCV感染或慢性HCV感染；抗-HCV陽性且HCV RNA陰性，提示HCV消除 第三種情況是抗-HCV陰性且HCV RNA陽性，提示免疫抑制患者早期急性感染或慢性HCV感染，這也可能是假陽性，建議4-6個月後再檢測抗HCV和HCV RNA。
《指南》建議 以下患者應進行HCV RNA檢測：抗HCV陽性者、抗HCV陰性但無法解釋的肝病患者、免疫抑制或懷疑有急性HCV感染的患者。
肝臟活檢與無創標誌物
近年來出現的肝臟纖維化的無創診斷方法、瞬態彈性成像（Fibroscan）和血清學標誌物是否可以替代肝臟活檢？
《指南》認為，血清學指標只對評估肝纖維化的兩個極端--輕度纖維化和肝硬化有用，對評估中間階段的纖維化或跟蹤肝纖維化的進展沒有多大意義。
瞬態彈性成像尚未得到美國食品和藥物管理局的批准，目前還不能替代肝臟活檢；此外，該方法對肥胖患者診斷纖維化的成功率很低。此外，目前有證據表明，壞死性高的急性病毒性肝炎患者，即使沒有纖維化，瞬時彈性成像的得分也會增加。
《指南》建議：。現有的無創檢查對確定慢性HCV感染患者是否存在晚期纖維化是有用的，但在臨床實踐中不能替代肝臟活檢。
增加劑量和延長療程
對於難治性丙型肝炎患者，增加聚乙二醇干擾素和/或利巴韋林的劑量，或延長療程，是否能提高持續病毒學反應率？
《指南》認為，研究表明，大劑量干擾素誘導治療方案的效果並不理想，雖然病毒清除率加快，但治療結束時檢測不到HCV RNA的比率並沒有提高。一項小樣本研究評估了大劑量利巴韋林對持續病毒學反應（SVR）的影響。雖然SVR率升高，但所有患者都出現嚴重貧血，需要應用生長因子或輸血。
然而，對於病毒學反應延遲或未達到快速病毒學反應（RVR）的患者，將療程從48周延長至72周可提高SVR率。
《指南》建議。基因型1型HCV感染患者治療後病毒清除延遲（12至24周時HCV RNA檢測為陰性），可考慮延長治療時間至72周。
精神障礙患者的治療
在特殊人群的治療中，更新後的指南增加了精神障礙患者的抗HCV治療。
慢性HCV感染者的精神障礙發生率較高，比普通人群高4至20倍。干擾素聯合利巴韋林治療本身可引起神經精神方面的不良反應，如抑鬱、易怒、自殺意念、狂躁、心態不穩等等，有精神障礙的患者在接受抗病毒治療後更容易出現這種不良反應。
最近的研究表明，採用多學科聯合治療策略，合併有精神障礙的HCV感染者獲得SVR的比率與無精神障礙者相似。然而，需要注意的是，對於晚期肝病患者，應考慮藥物之間的相互作用。
該指南建議，在治療合併神經精神障礙的HCV感染者時，必須得到包括精神病學家在內的多學科團隊的支持。