子宮內膜異位症（endometriosis，EM）是育齡婦女常見的婦科疾病之一，主要引起進行性加重的痛經與不孕。實際上EM也是引起青春期少女週期性或非週期性下腹痛的主要原因。腹腔鏡檢查發現慢性盆腔痛的青春期女性的 EM 發生率為45％[1]，而對口服避孕藥和非甾體類消炎藥物無效的慢性腹痛的青少年行腹腔鏡檢查發現 EM 發生率為70％； 且慢性腹痛的青少年中，EM 的發生率隨年齡增加而增加，11～13 歲為 12 ％，20～21 歲為 54 ％[2]。由此可見，青春期 EM 發病率並不低於成年女性，但由於其年齡等的特殊性，未引起家長以及醫務工作者的足夠重視，容易延誤診治。EM 是一種漸進性疾病，長期隨訪[3]發現診斷時疾病的臨床期別與以後的生育能力成反比。所以早期診斷和合適的治療對青春期EM患者顯得尤其重要，這可以阻止病程的進展和防止以後的不育。
一、診斷1、盆腔檢查：紅色病變是青春期 EM 的主要病變形式，且病變主要位於直腸子宮陷凹引起疼痛，因此輕柔的肛門觸診對青少年尤為重要。青春期EM患者最常見的體徵是觸痛，而結節可有可無。同時在檢查過程中還應注意有無合併生殖道畸形。
2、影像學檢查：B型超聲作為一種非侵入性檢查方法對卵巢子宮內膜異位囊腫有較高的檢出率，同時有助於與其他婦科疾病相鑑別，臨床上被普遍應用。所以對於慢性盆腔疼痛的青少年B型可作為首選的輔助檢查手段。此外，CT、MRI也可酌情選用，尤其是MRI對青少年生殖道畸形有重要的診斷價值。
3、血清標誌物：研究認為可通過評估經期血清 CA125水平相對於其他時段的變化來對內異症進行臨床診斷[4]。日本學者[5]也報道，血清 CA199水平和美國生育協會修正分期(Revised American Fertility Society，r-AFS)評分有明顯相關性。臨床上可選用，同時可作為評價治療效果的監測指標。
4、試驗性治療：對於口服避孕藥和非甾體類抗炎藥物無效又不願行腹腔鏡檢查的慢性盆腔痛的青少年，若年齡大於18歲，在排除了卵巢囊腫後可用 GnRH-a做試驗性治療，若治療後疼痛減輕或消失，可初步診斷為EM[6]。
5、腹腔鏡檢查：EM在非甾體類抗炎藥及口服避孕藥治療無效的慢性盆腔痛的青少年中發病率較高，建議對這部分患者行腹腔鏡檢查。實踐證明腹腔鏡檢查是診斷EM最安全和有效的方法，適用於無禁忌症的任何年齡的個體[7]。青春期EM在腹腔鏡下以非典型的子宮內膜異位病變為主，主要表現為紅色火焰狀、白色水泡狀、無色透明狀病灶或盆壁腹膜的小出血或瘀斑點，因為無色透明狀病灶在腹腔鏡下較難發現，所以臨床醫生在探查腹腔時應高度警惕，以免漏診。EM從青春期的非典型病變到成人的典型病變可能是一個自然進程。組織病理能幫助診斷青春期EM。但是初潮前的 EM 鏡下可以只表現為血管增生、含鐵血黃素沉積、巨噬細胞增殖，有基質但找不到明確腺體[8-9]，腹腔鏡下往往無法獲得活檢組織標本。
二、治療對於青春期EM的治療，以往主要從成人的研究中推論，直接或間接地應用於青少年患者[10]。治療的目的是控制疼痛、阻止病情進展、保留生育功能。治療方法與成人相似，主要包括期待療法、激素治療、手術治療等[11]。最重要的是早期診斷，儘早干預，阻止疾病進展，減少對生育功能的影響。青春期EM的最佳治療方案目前仍有爭議[12]。
（一） 手術治療目前認為該類患者宜行腹腔鏡檢查明確診斷的同時給予治療，術後輔助以藥物治療(包括止痛藥物)，以減少復發，並根據青少年的特點進行心理治療和教育。對合並有梗阻性生殖道畸形的青春期EM患者，應及時進行生殖道成形術，解除梗阻。建立正常經血通道後，子宮內膜異位病灶可自行減輕甚至消失，且多不易復發[13]。因此，對於慢性盆腔痛、痛經或有盆腔包塊的青春期患者，認真進行盆腔檢查，並注意子宮、附件、子宮直腸陷凹及宮骶韌帶的情況，以及是否合併生殖道畸形。一旦確診生殖道畸形合併青春期內異症，應儘早手術解除引起內異症的病因，努力保護青春期少女以後的生育功能不受影響。對於無生殖道畸形的慢性盆腔痛、痛經或盆腔包塊的青春期患者，腹腔鏡是首選的檢查和治療方法，腹腔鏡手術創傷小，術後盆腔粘連輕，是目前公認的子宮內膜異位症的確診方法。因此，對於青少年患者，腹腔鏡下診斷、治療是最佳手術方式。具體的手術操作與成人 EM 的手術相同，如電灼盆腔小的異位病灶、分解粘連、剝除囊腫等，並儘可能地保留生育功能。但腹腔鏡所採用的電切、電凝等操作容易對卵巢組織造成損傷。因此，應注意小心剝離異位囊腫壁，儘可能多的保留正常卵巢組織，儘可能少地用電凝止血，採用縫合止血，從而減少對卵巢組織的損傷。開腹手術常採用銳性分離，縫合止血，因而對卵巢功能的影響多較小，但缺點是手術切口大，術後容易引起盆腔粘連。因此應權衡利弊，根據患者具體情況，確定最佳手術方式。對輕微子宮內膜異位症或異位囊腫剝離時破裂者，術中採用大量生理鹽水沖洗腹腔，有利於改善盆腔微環境，減少術後復發。
（二） 藥物治療青春期EM患者術後需用藥物來控制疼痛、抑制激素分泌，從而延緩病程進展，減少復發，用藥通常需要持續至完成生育功能。選擇藥物時須考慮患者的年齡、症狀的嚴重程度、疾病的分期等。常用的術後治療方法如下：
1、口服避孕藥（OCP）：是治療青春期 EM 患者的一線藥物，對於不足16 歲的 EM 患者是安全和有效的[6]。連續應用雌、 孕激素，可導致閉經和異位內膜病灶的蛻膜化，使患者的疼痛改善 ,且副作用較小。OCP常和非甾體類消炎藥物聯合應用，多能很好地控制 EM 相關疼痛。因其使用方便、療效肯定，對青少年的身高、體重、體重指數 (BMI) 以及近期體脂百分比無明顯影響[14]，故無使用期限，可連續或週期性服用。它最常見的副作用是不規則的陰道出血，多較輕微，停藥後多消失。常用藥物有達英-35、媽富隆等。
2、孕三烯酮：能直接作用於異位病灶，使之萎縮、退化，痛經等症狀明顯緩解。其治療子宮內膜異位症痛經症狀效果明顯，且不良反應比達那唑小，故可應用於青春期EM患者。
3、達那唑：雖然達那唑對於EM患者痛經症狀效果顯著，但因其有明顯的雄激素樣作用，包括體重增加、多毛、痤瘡、向心性肥胖等副反應，常不被青春期EM患者所接受，所以青春期EM患者不建議應有達那唑[15]。
4、孕激素：孕激素類藥物副作用小，是青春期 EM 患者長期治療的好選擇[16]，其中甲羥孕酮 (Medroxyprogesterone , MPA) 最常用。然而研究表明[17]，MPA與聯合應用口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑 ( gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)及止痛藥物相比，其耐受性最差、止痛效果最差[6]，故不被推崇。
5、GnRH-a反加療法：GnRH-a 是目前公認的治療成人EM最有效的藥物，用於青春期 EM 也有很好的療效，但由於其主要的副作用是引起骨密度的改變，對於尚未達到骨密度峰值的青春期患者，應用此藥對骨質的沉積有一定的影響，因此對於GnRH2-a的應用應採取審慎的態度。對避孕藥無效的患者可用 GnRH-a加反加療法，即同時給予妊馬雌酮 0.625 mg加甲羥孕酮 2 mg 1次P d或17 -α異炔諾酮2.5 mg 1次P d，以防止骨質丟失。目前許多研究提出，GnRH-a聯合反加療法可降低不良反應，而且不影響療效[18]。GnRH-a可造成藥物性卵巢切除，對異位內膜有明顯抑制作用，但不能完全消除異位灶，停藥後可能復發，亦證實了內異症症狀頑固，需要長期、反覆進行藥物治療。因此建議，對 ≤16 歲的青春期 EM 患者，選用連續或週期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，> 16 歲的 EM 患者可考慮使用 GnRH-a[6]，但療程不宜超過三個月。
6、其他藥物：近年來卡介苗 (BCG) 的免疫治療研究，使之有望成為子宮內膜異位症治療的新方法。BCG可通過直接抑制子宮內膜細胞的種植，增強子宮內膜、子宮肌層和局部淋巴結的體液和細胞免疫功能，增強外周血單核細胞介導的殺傷細胞對子宮內膜基質的殺傷作用，而達到治療內異症的目的。但仍需進一步的動物實驗和臨床研究，同時需要注意應用BCG存在的一些潛在問題，如可以引起BCG膿毒血癥，雖然發生率低，卻有一定致死率；此外BCG還能引起炎症反應[19]。另有研究發現，干擾素作為重要的免疫調節因子可抑制子宮內膜細胞的增殖、抑制新生血管的形成、增加巨噬細胞的活性、增強機體對異位病灶的清除能力，對於治療子宮內膜異位症具有可行性，仍待進一步研究[20]。
（三）綜合治療Ballweg[17]強調了對青春期EM的心理治療，即抓住青少年的心理生理特點，給予鼓勵、安慰等心理支持。Greco[21]認為青春期EM 藥物治療配合認知-行為療法、物理療法等多種方法的綜合應用，可以緩解青春期EM患者的下腹痛症狀，從而提高其生活質量。
總之，青春期 EM 發病率類似於成人，是多因素疾病，尚無哪一種學說能解釋所有的青少年患者的發病。臨床症狀多為非週期性腹痛或週期性下腹痛，而腹腔鏡下表現多為紅色病變等非典型病變。對於慢性腹痛及痛經的青少年應儘早就醫，對可疑子宮內膜異位症者應儘早行腹腔鏡檢查以明確診斷。早期診斷方法尚待探索。青春期 EM 治療的目標主要是控制疼痛、延緩病情進展、保留生育功能。腹腔鏡診斷及治療是首選的手術方式，術後需要輔助藥物治療，以減輕疼痛和防止復發。口服避孕藥是一線治療藥物，對16週歲以下的青少年 GnRH-a應慎用，以免影響骨質發育。此外還應從心理、精神、認知行為等多個方面進行個體化治療。
