發布於 2023-02-24 11:56

  我國是宮頸癌重災區,每年新增浸潤癌患者約13萬,佔全世界總病例的四分之一。近年來,隨著宮頸細胞學篩查及人類乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)高危型檢測的普及和社會認知度提高,使得許多潛在的宮頸癌患者在癌前病變或鏡下早浸的階段就被發現並得到治療。由於這些患者往往年輕有生育要求,宮頸錐切這一古老術式又得到了新的廣泛重視及應用。一、CKC和LEEP的歷史宮頸錐切是採用手術刀錐形切除部分宮頸組織,傳統術式為冷刀錐切(coldknifeconization,CKC),其用於診斷及治療宮頸病變已有上百年曆史。CKC缺點是術中、術後易出血,併發症較多,因此,不斷有臨床醫生嘗試改良或替代該術式。在陰道鏡普及後,不少人嘗試陰道鏡下多點活檢替代大部分CKC,60年代冷凍、激光等物理治療的開展,更導致CKC手術量下降。在其後的實踐中,不時有浸潤癌漏診的報道。Benedet等[1]發現在陰道鏡醫師認為滿意的檢查中,15.9%的微浸潤癌和10.4%的Ib期宮頸癌被漏診。Wun等[2]在248例行子宮切除的患者中,發現11例(4.4%) 的宮頸癌在錐切時被漏診。人們越來越多地意識到錐切的不可替代性。

  1981年Cartier採用金屬環通以高頻電流錐形切除宮頸組織,即子宮頸電圈環切術(LoopElectrosurgical Excision Procedure,LEEP),1989年Prendiville等對其進行改進,採用大型電環切除宮頸的移行帶(LargeLoop Excision of Transformation, LLETZ)。由於LEEP操作簡便且併發症少,近20年來在國內外得到廣泛應用,替代了大部分CKC成為治療CIN並診斷宮頸癌的重要術式。

  既往由於CKC切除組織較多,且併發症多,臨床上僅用於CIN的治療及宮頸癌的診斷。LEEP的簡單易行導致錐切的指徵放寬,甚至有濫用於在一些宮頸良性病變,我國缺乏對於宮頸錐切的相應診療規範,因此,嚴格掌握錐切的適應症及診治方法對於婦產科醫生來說尤為重要。

  二、宮頸癌前病變的概念錐切的主要目的是治療宮頸癌前病變並診斷早期宮頸癌,因此,明確癌前病變概念非常重要。宮頸癌前病變的概念源於1967年Richart提出的宮頸上皮內瘤樣病變(cervicalintraepithelial neoplasia, CIN)及其分級,在明確HPV在宮頸癌的發生上起著重要作用後,人們發現僅CIN II級、III級和宮頸浸潤癌與高危型HPV有關,而不經治療的CIN中,I 級病變僅1%進展為浸潤癌; II級和III級病變進展為浸潤癌分別達5%和超過12%[3],因此,目前通常認為宮頸癌前病變僅包括CIN II級和CIN III級。

  2014年WHO對女性生殖系統分類中,推薦採用鱗狀上皮內病變(squamousintraepithelial lesion,SIL)來命名,並且將其分為兩級:即低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)和高級別鱗狀上皮內病變(High gradesuamous intraepithelial lesion ,HSIL)[4]。在病理醫師的倡導下,將CIN II級和III級與TBS細胞學報告中的HG SIL相一致,但細胞學診斷的HG SIL不能替代陰道鏡活檢及錐切組織學檢查作為宮頸癌前病變的診斷依據。

  三、錐切的手術指徵文獻報導錐切對CIN的治癒率達87~98%,此外,錐切也是診斷早期宮頸癌分期的重要手段。基於宮頸癌篩查的三步曲:宮頸細胞學篩查陰道鏡下多點活檢錐形活檢,錐切是防護宮頸癌的最後一道防線,因此,其指徵是建立在陰道鏡活檢病理的基礎上,包括:①陰道鏡明確診斷的CINII級、III級病變,並要求保留子宮的患者;②不滿意的陰道鏡檢查,指移行帶不能完全暴露,多見於年齡較大患者;③病變位於頸管內,陰道鏡難以明確診斷;④TCT結果與陰道鏡下活檢病理不符,如多次HG SIL,而陰道鏡活檢未予支持;⑤宮頸管診刮陽性,提示病變可能位於頸管內;⑥陰道鏡病理可疑浸潤癌,為明確病變深度及廣度;⑦病理提示微灶浸潤癌(Ia1期宮頸癌)或宮頸原位腺癌,需要保留生育功能的患者。

  對於錐切的禁忌症存有爭議,有觀點認為為避免錐切術後炎症水腫對再次根治性手術造成困難應避免對高度可疑浸潤癌患者實行錐切,但多數醫師認為可疑浸潤癌貿然行子宮全切術可能導致手術範圍不當,錐切作為明確病變範圍則是必須的。實際上,由於陰道操作,嚴重的陰道狹窄及宮頸萎縮,尤其未經陰道試產或生產的絕經後患者,錐切難以進行,成為事實上的禁忌症,這時,在可疑浸潤癌情況下,認真細緻的影像學評估則成為避免手術範圍不當的唯一選擇。

  四、CKCCKC的手術步驟包括:1.行宮頸管診刮術(EndocervicalCurettage,ECC);2.Lugol氏液碘染宮頸以確定碘不染色區;3.於碘不著色區外7.5px處行錐形切除宮頸組織,深度應超過鱗柱交界;4.病理標本行12點切片檢查。手術中避免用電灼破壞切除標本的邊緣組織,以免影響病理判斷。有些醫師為防止術中出血,採取錐切前在宮頸3、9點用粗絲線縫扎子宮動脈下行支預防出血。術後多采用碘仿紗布壓迫止血,或荷包縫合止血。

  陰道鏡檢查時未接受ECC的患者,如能充分暴露宮頸病變,ECC不作為CKC的必須步驟,如鱗柱交界位於頸管內,應常規行ECC。

  儘管適應症明確,療效肯定,錐切的缺點也非常突出,出血、感染及宮頸硬化、宮頸機能不全、早產等併發症在文獻中均有報道[5],年輕的患者因子宮血運較好,併發症發生率更高。而在臨床應用中,錐切用於宮頸浸潤癌的病理診斷往往在術後幾天才回報,而此時手術導致的周圍組織炎症和水腫為進一步的根治性手術增加了一定的難度。此外,錐切術後存在病變殘存及復發的風險,由於高危型HPV的感染,錐切治療的CIN患者術後再發生浸潤癌的可能是正常人群的4~5倍,平均發生年限為8年,故應對錐切治療後的CIN患者進行長達10年的隨訪。儘管能夠保留生育功能,錐切對於以後的妊娠也有許多影響,錐切後的婦女的自然流產率、早產率及低體重兒發生率均顯著升高。

  五、LEEPLEEP是採用高頻電刀進行的錐形活檢。用不同規格及形狀的電切環,可切除不同大小的組織,達到根治CIN的目的。對比CKC,LEEP優點突出,操作簡便,不需麻醉,手術能在門診進行,因邊切邊止血,出血少,術後創面癒合快,其造成的盆腔組織炎症及水腫也很輕,為日後再次根治性手術創造了良好條件。此外,LEEP最大的優點是儘量保留宮頸間質,可有效減少宮頸機能不全。研究發現,LEEP患者術後妊娠的早產、低體重出生兒、剖宮產分娩等各項指標均優於CKC患者。許多報道顯示LEEP不會導致繼發性不孕及不良妊娠結局[6]。

  同為錐切技術,LEEP對CIN的治癒率達81%~98%之間,與CKC相似。基於上述優點,LEEP無疑成為治療宮頸癌前病變最佳選擇。但由於LEEP切除深度的限制,對於病變廣泛的CIN III級並不能完全除外浸潤癌的患者,以及不能充分暴露移行帶的患者,其能否替代CKC則有待商榷。原因包括了兩方面:1、對病理的影響;2、切除深度的限制。

  儘管LEEP的高頻電能可迅速固化組織,仍有不少病理醫師認為熱及電能在一定程度上破壞了標本的邊緣組織,為判定邊緣是否切淨增加了難度,尤其高度可疑浸潤癌的標本,對病理診斷及切緣判定的精確度要求更高,因此,許多臨床工作者不主張用LEEP代替CKC。同樣,LEEP切除深度的限制,也不適用不能充分暴露移行帶或病變位於頸管內的患者。

  文獻報道大約60%的CIN I級病變會退化,僅1%進展為浸潤癌,國外許多地方對於CIN I級患者並不積極治療。在我國,許多地區患者難以做到嚴密複查,往往對CINI級患者採用物理治療。LEEP問世後,許多地方將CIN I級納入了LEEP治療範圍。如何掌握可參考2006年Bethesda發佈的CIN治療共識,由於CIN I級的退化絕大多數出現在2年以內,因此CIN I級的診斷性錐切的指徵是:①持續2年的CIN I級,滿意的陰道鏡檢查,可採用物理治療或診斷性錐切治療;②持續2年的CIN I級,不滿意的陰道鏡檢查,應行錐切治療而不能物理治療;③CINI級如在重複的TCT複查中提示HG SIL或AGCNOS應行錐切治療。

  六、錐切後的隨訪錐切術後存在病變殘存及復發的風險,一般認為術後3個月內複查發現CIN為病變殘存,3個月後則為復發。觀察發現錐切標本邊緣多有CIN,複發率達20~29%。如發現邊緣未淨是選擇保守觀察還是進一步處理應慎重考慮是否存在高危因素,包括:①殘存病變的級別:邊緣殘存高級病變,多數學者主張應行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤癌。Ayhan等[6]對56例邊緣未淨的LEEP術後患者再次行LEEP術,發現6例(10.7%)為IA1微浸潤癌。對於邊緣殘存低級病變(CIN I級)文獻報道其治癒率及複發率並未顯著性差異,因此主張可保守觀察。②HPV檢測:如陰性,則可保守觀察;如為陽性,則疾病殘存,存在高度病變的可能性大,復發的風險高,主張積極處理。③腫瘤範圍及生長方式:研究發現ECC陽性,腫瘤球形根系樣生長伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復發風險。對於邊緣未切淨並有上述高危因素的患者治療方法可行再次錐切或全子宮切除術。

  此外,錐切患者術後仍屬於HPV的感染及宮頸癌高危人群,文獻報導CIN患者治療後有40~90/100,000婦女發生浸潤癌,是正常人群的4~5倍,平均發生年限為8年,故主張對於錐切治療後的CIN患者應進行長達10年的隨訪,2年以內隨訪間隔3~6個月不等,2年後每年隨訪一次。隨訪內容包括宮頸塗片、陰道鏡檢查、內膜活檢等。

  七、IA1期宮頸癌的錐切治療高分化的FIGO分期Ia1期宮頸癌如不伴隨淋巴血管浸潤(lymphovascularspace invasion,LVSI)其淋巴結轉移幾率幾乎為零,因此,NCCN指南中指出無LVSI的Ia1期有生育要求的宮頸癌患者可採用錐切治療,如切緣陰性可隨訪觀察。值得強調的是,腫瘤病理類型包括鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌,應除外小細胞神經內分泌腫瘤。國內外文獻報道宮頸錐切術用於治療Ia1期宮頸癌的遠期複發率為0.35%~10.3%。

  八、其他早期宮頸癌的錐切治療由於近年來宮頸癌的年輕化,早期宮頸癌保留生育功能的治療成為婦科腫瘤醫師的巨大挑戰。近年來有報道[8]指出,在早期宮頸癌患者中,診斷性錐切術後大約有65%的患者病灶已完全去除,而且當腫瘤病灶≤2 cm、浸潤深度≤1 cm、淋巴結無轉移的情況下,宮旁浸潤的發生率僅為0.6%,因此,一些醫生主張對一些低危患者如:腫瘤病灶<50px< span="">,細胞分化較好且不存在LVSI的患者行非廣泛宮頸切除術,即手術先進行盆腔淋巴結(或前哨淋巴結)切除術,如未發現轉移,然後行大錐切或單純的宮頸切除術。雖然報道不多,初步資料顯示其治療效果堪比宮頸廣泛切除術。Rob等[9]於2007年最初提出此種術式,對IA1IB1期(病灶<50px< span="">)患者進行腹腔鏡下前哨淋巴結活檢及盆腔淋巴結切除術,確保無淋巴結轉移,隨後10例患者行大錐切(IA1期伴LVSI及IA2期)及24例患者行單純宮頸切除術(IB1期),經過平均47個月隨訪,僅1例復發,17例妊娠,11例分娩。對於此術式國內外臨床工作者均有探索,總體來看此術式可行性、妊娠率均較高,但因病例數均少,安全性方面尚無明確證據,前瞻性及大宗研究值得期待。

  總之,錐切目前仍是不可替代的CIN的主要治療手段以及重要的宮頸癌的診斷方法,儘管LEEP突出的優點使其應用廣泛,但仍未能完全替代傳統的CKC術式。嚴格把握指徵,正確實施錐切是宮頸癌防治的重要措施。

甚麼是宮頸錐切相關文章
宮頸錐切術是婦產科切除子宮頸的一種手術,也就是由外向內呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查,確診宮頸的病變;另一方面也是切除病變的一種治療方法。宮頸錐切術屬於一類手術,包括宮頸LEEP錐切術和冷刀錐切術。宮頸LEEP錐切適用於CIN1、CIN2,或者診斷性錐切術,門診進行,不需麻醉,手術時間短,簡便易行,創傷較小。但是部分醫院質疑切割深度是否足夠,電流破壞組織邊緣,影響術後
發布於 2023-01-22 16:37
0評論
概述 子宮是女性生殖系統的重要器官之一,而子宮頸就相當於是一扇進入宮腔的門,它是阻止病菌侵入子宮、輸卵管的一道重要的防禦警戒線,涉及女性一生中的婦科及生殖、保健等問題。宮頸leep錐切術是治療宮頸疾病的重要手段,宮頸leep錐切術能幫組女性朋友安全有效的治療解除宮頸疾病,通過使用leep刀安全有效針對性的對局部病變組織進行切割、止血。 步驟/方法: 1、 leep錐切術,說白了就是切除宮頸病
發布於 2023-06-03 23:16
0評論
宮頸錐切是處理CINIII時最重要的措施,它對於宮頸病變來講既是診斷又是治療,是必不可少的手段和過程,可以說如果沒有經歷過這個過程的CINIII的患者,治療上有可能會走一些彎路。在錐切之後,術後的病理結果是最重要的,根據結果進行相應的處理更加重要,這也是錐切必須要做的原因之一。通過錐切,明確有CINIII的患者,如果沒有生育要求,且年齡較大,可以選擇子宮切除;而對於年紀較輕,有生育要求的,可以保
發布於 2022-10-11 19:48
0評論
陰道鏡活檢有可能漏掉某些宮頸癌診斷,冷刀錐切後宮頸組織連續病理切片,診斷全面準確。如是漏診的宮頸癌直接做單純的子宮切除,病人身體極大的受損,需要再次開腹手術行標準的子宮頸癌根治手術。CIN II至III及建議行冷刀錐切術。冷刀錐切術後需要保持大便通暢、外陰清潔,少走遠路,不能領重物。冷刀錐切術後有大出血,感染,宮頸管狹窄及宮頸口粘連的可能,及時到醫院就診醫生可以處理。冷刀錐切術後是否進一步切子宮
發布於 2022-10-21 01:54
0評論
患者:病情描述(發病時間、主要症狀、就診醫院等):2010年11月發現有病,症狀為分泌物多,顏色異常,2010年12月做冷刀錐切。一個半月後複查,TCT正常,HPV16,33,6,11,為陽性。請問大夫,HPV陽性,我能否懷孕,如果能甚麼時候能懷孕?對孩子有甚麼不利?    回覆:可以懷孕,孕期定期複查宮頸。對孩子沒有甚麼影響。回覆:依據你術前的病情程度,需要術後3個月,6個月,一年複查,累腺說
發布於 2022-10-02 00:35
0評論
優勢:實際上就是宮頸環切術,所以針對的病人是宮頸糜爛較重的人,是經由電極尖端產生的高頻電波,在接觸身體後,由於組織本身阻抗,吸收此高頻電波而瞬間產生高熱,以完成宮頸糜爛處理。優點是可以達到非常精細的手術效果。不會產生組織拉扯、炭化現象、對周圍組織傷害小。 不適感:因為在手術過程中會施以麻醉,所以不會有疼痛,可能會稍有不適感,手術的時間短,平均3—5分鐘。疼痛感小、留下疤痕的機會小。
發布於 2023-02-15 15:39
0評論
現在宮頸篩查很廣泛,有女性朋友宮頸篩查有異常,行陰道鏡檢查+宮頸活檢,發現了CIN病變,若為CINII-III,醫生會建議錐切手術。具體到手術方式時很多女性朋友又產生了疑惑,不知道是該選擇LEEP手術還是冷刀錐切,兩者到底有何不同?一、LEEP(子宮頸電熱圈環形切除術)LEEP手術是90年代出現的、可在門診進行的一種較為簡便的手術,採用30-40瓦功率的高頻電波刀錐形切除宮頸病變組織,一般不需要
發布於 2022-10-14 17:45
0評論
概述 這段時間來我發現自己的陰道很是不舒服,不是會有白帶增多的現象就是會出現一種陰道瘙癢的症狀,我感覺很是難受,而及時給自己做了檢查後醫生說我是患上了宮頸糜爛,但是醫生說我是屬於輕度的宮頸糜爛疾病,現在癢起來的時候我感覺很不舒服,而醫生給我開了很多藥物,但是由於一下子吃這麼多的藥物,我感覺自己有點注意不過來,那麼我想知道輕度宮頸糜爛用藥注意甚麼. 步驟/方法: 1、 患者用藥物進行治療的話,
發布於 2023-06-03 15:00
0評論
宮頸息肉是宮頸粘膜侷限性增生而形成的堆集,是婦科常見的疾病之一。較大的息肉可能出現一定的臨床症狀,較小的息肉可無任何症狀,只是在婦科檢查時被發現。 宮頸息肉發生的原因,一般認為系由於慢性炎症長期刺激,引起宮頸內膜的增生堆集。但也不是所有的宮頸息肉均是宮頸內膜引起的柱狀上皮增生堆集。也常見到一小部分患者息肉發生於宮頸陰道部的鱗狀上皮部位,此種類型的息肉一般沒有較細的蒂,呈舌狀突出,質地比較堅實,不
發布於 2024-03-01 03:27
0評論
生活規律是一個很大的問題,要是經常性的熬夜,作息紊亂了,就很容易使自己的免疫機制下降,就會有很大的幾率會導致自己患一些婦科疾病。其次就是缺少運動,經常性的坐著,現在很多在辦公室上班的人都是經常坐著的,然後就會對我們的子宮造成壓迫,血液循環也不順暢,所以就會使自己患上宮頸糜爛。最後就是選擇很多女孩子都擺脫了封建思想的束縛,就很容易跟男生髮生性關係,這樣對自己的生理和心理都是很不健康的;市面上
發布於 2023-02-03 01:45
0評論