人工真皮、自體皮移植聯合負壓吸引治療難愈創面
瞭解人工真皮、自體皮聯合負壓吸引治療難愈創面的可行性並評價其治療效果。 方法 選擇31例住院患者45處難愈創面，電擊傷25例，撕脫傷4例，熱擠壓傷2例。創面缺損面積1-4％不等，其中合併神經、肌腱外露6例，骨外露4例。手術方法為Ⅰ期擴創移植人工真皮加負壓吸引，一週後創面血管化，Ⅱ期移植自體刃厚皮加負壓吸引。 結果 45處創面38處癒合良好，4處經換藥後癒合，3處創面改用皮瓣覆蓋。 結論 人工真皮、自體皮移植聯合負壓吸引修復難愈創面，方法簡便、手術時間短、創面癒合質量高、病程短、供皮區損傷輕微，為難愈創面提供了新的選擇。
人工真皮；自體皮；負壓吸引；難愈創面
難愈創面多見於電燒傷、外傷、熱擠壓傷、化學燒傷、放射傷，創面深及肌肉、肌腱、血管神經甚至骨組織，局部組織缺損壞死嚴重，創面不易覆蓋，經久不愈 [1]。各類皮瓣修復有肯定的療效，但是局部手術創傷較大，手術時間長，手術難度相對大，供瓣區創面仍需修復。難愈創面局部損傷嚴重，基底不佳，一般難於一期遊離植皮。我們探索用真皮支架、自體皮聯合負壓吸引治療，取得了較滿意的療效。
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資料與方法
臨床資料及分組
選擇在2011年9月至2012年9月在我院住院的難愈創面患者31例。男性23例，女性8例，平均年齡38歲。電擊傷25例，撕脫傷4例，熱擠壓傷2例。創面位於手部19處，腕部6處，小腿6處，足部14處。創面缺損面積1-4％不等，其中合併神經、肌腱外露6例，骨外露4例。
人工真皮
我們選用的人工真皮，商品名為皮耐克，由日本郡是株式會社生產，為一種植入式人工真皮，其有雙層結構，上層為硅膠膜層，主要起保護和固定作用，下層為膠原蛋白海綿層，厚約3mm，治療作用來源於此。膠原蛋白來源於豬的肌腱，通過改造，去除膠原蛋白的末梢（Atelocollagen），再經過一系列工藝改造而成，植入人體後不易產生排異反應。
封閉創傷負壓引流套裝（Vacuum Sealing Drainage Dressing Kit，
本組病例採用山東威高新生醫療器械有限公司生產的VSD，由引流管、膠粘隔膜、醫用海綿或吸水敷料、油紗布、屏障膜、吸引連接管、梯形接頭、Y型連接器、夾子、阻水過濾器、負壓罐、沖洗管組成。
手術方法
所有病人在入院後及時給予創面切痂清創+生物敷料覆蓋，創面換藥約一週後再次清創，用合適大小的皮耐克覆蓋，固定，外置負壓吸引裝置，術後持續負壓吸引。一週後拆負壓吸引裝置，充分清洗、消毒後在皮耐克膠原蛋白層海綿層移植自體刃厚皮，再次放置負壓吸引裝置，一週後拆除負壓吸引裝置，自體皮在創面貼附轉色良好。
結果
總體情況
例45處創面，移植表皮與皮耐克貼附、存活良好。隨訪1年，所有創面皮膚貼附緊密，外觀平整，光滑，彈性好，柔軟，皮膚彈性與正常皮膚相似，活動度及耐磨性亦較好。
創面術後瘢痕臨床評價[2]（溫哥華瘢痕量表VSS，是國際上較為通用的瘢痕評定方法）
色澤（M） 厚度（H） 血管分佈（V） 柔軟度（P）
瘢痕顏色與身體 正常 瘢痕膚色與身體 正常
正常部位皮膚顏 正常部位近似
近似
色澤較淺 ＜1mm 膚色偏粉紅 柔軟（在最小阻力 下皮膚能變形）
混合色澤 1～2mm 膚色偏紅 柔順（在壓力下能變性）
色澤較深 2～4mm 膚色呈紫紅 硬（不能變性，移動呈
塊狀，對壓力有阻力）
4mm 彎曲（組織如繩狀，瘢 痕伸展時會退宿）
分 攣縮（瘢痕永久性短縮 導致殘廢與扭曲）
按照VSS評分，22例4分，5例5分，2例6分，2例7～8分。評分越高表示瘢痕越嚴重。
典型病例
男性，48歲，左上肢、右下肢10KV電擊傷後3天入院。查體：左腕部見環形焦痂創面，左手腫脹明顯，手指血運不佳，左手掌側見洞穿樣焦痂創面，肌肉壞死外翻，肌腱外露。右小腿見大片皮革樣焦痂創面，中央見直徑５ｃｍ軟組織缺損，深部肌肉外露，右足血運可。灼傷面積５％。入院後即給予左腕部創面切開減壓，第３天行清創手術。左上肢毀損嚴重給予左前臂中段截肢，右下肢切痂擴創+生物敷料（豬皮）覆蓋，術中切除部分壞死脛骨前肌，脛骨部分外露，下1/2骨膜壞死，骨質欠健康；一週後行右下肢清創+皮耐克移植+VSD吸引，創緣部分創面為豬皮，與皮耐克移植創面進行對照；一週後行右下肢清創+自體皮取植術+VSD吸引術。術後3-5天更換VSD，換藥，豬皮覆蓋創面自體皮癒合較皮耐克覆蓋創面自體皮癒合差，皮片擴展慢，抗感染能力差。外露脛骨下1/2創面未癒合，後手術切除壞死骨皮質，再次應用人工真皮、自體皮移植聯合負壓吸引技術，創面癒合。（圖
圖１ 創面清創後 圖２ 皮耐克移植、豬皮覆蓋後
圖３ 自體皮移植後一週 圖４ 自體皮移植後２周
女，5歲，右下肢外傷後一月餘入院。外院已多次清創。查體：右小腿、踝、足可見外傷創面，右足第一趾末節骨質乾性壞死，第２－４趾缺如，第１－３蹠骨、跗骨外露，屈肌腱外露，乾性壞死。足背動脈壞死已清除。跟骨外露腱性組織包裹。右踝前外側，足背、足底遠端、足跟少許壞死組織覆蓋，創面炎性侵潤。創面先後多次清創，儘量保留間生態組織，根據創面肉芽形成情況，應用人工真皮、自體皮移植聯合負壓吸引技術，蠶食消滅創面。壞死骨組織切除後，創面換藥癒合，疤痕輕，色素沉著少，尚能下地行走。（圖5-8）
圖5 清創後 圖6 皮耐克移植後１周
圖7 死骨切除 圖8 創面癒合後１年
男性，47歲，左上肢、左足、背部10KV電壓擊傷4天入院。查體：左足底及足趾為焦痂樣創面，左[趾末節趾骨外露。創面開始融痂，惡臭。左足擴創，左足創面應用人工真皮、自體皮移植聯合負壓吸引技術修復。（圖9-12）
圖9 足底創面 圖10 足趾背側創面
圖11 創面皮耐克移植術後１周 圖12 創面植皮術後１周
３、討論
臨床遇到的各類難愈創面的治療一直是比較棘手的課題，創面往往偏深，伴有部分神經、肌腱、血管及骨質損傷和外露。目前常用的創面覆蓋物有：皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、遊離自體皮移植等方法覆蓋創面，但移植物的選擇仍是創面修復的難點。
皮瓣、肌皮瓣修復組織量多，抗感染能力強，多用於關節、肌腱、神經或骨外露創面的治療，但當創面過大時皮瓣覆蓋面積常不能完全覆蓋缺損。在當燒傷總面積大於20％，休克期病情不穩定，患者年齡過大或過小，臟器功能不全，伴有吸入性損傷，合併一氧化碳中毒，顱腦損傷，燒傷創面膿毒症或局部侵襲性感染未控制，患者神志不清或不合作者的情況下，應禁用或慎用皮瓣修復創面[2]，對於難愈創面治療有一定的侷限性。此外，皮瓣、肌皮瓣供區常需再次植皮修復，給供瓣區造成不同程度的外觀缺憾，甚至不同程度的功能障礙，創面皮瓣存活後存在臃腫畸形，後期可能需再次手術修薄皮瓣。
本組病例使用人工真皮+負壓吸引一期覆蓋創面，二期自體刃厚皮片遊離移植+負壓吸引均取得了很好的治療效果。人工真皮可有效提供真皮支架，增加植皮區皮膚厚度，較單純刃厚皮片修復後的創面形成彈性更佳、耐磨性更好，色素沉著及瘢痕較少，保證了肢體的外觀和功能[4-5]。刃厚皮片僅移植表皮（0.20mm左右），對取皮部位損傷很小，一週後表皮再生，不形成明顯瘢痕和色素異常。本法保留了刃厚皮片供區損傷小、修復快、供區瘢痕畸形小等優點。VSD優點主要表現為：創面引流充分，改善微循環，促進肉芽形成，降低創面感染率，簡便快捷等優點[6-7]。本組病例病程中3-5天更換一次VSD。
本組病例應用人工真皮覆蓋尚有活力的外露肌腱及小面積骨組織，取得了良好效果，增加了人工真皮應用範圍。骨膜缺損骨外露創面癒合時間延長，移植人工真皮血管化時間明顯延遲，創面易感染，不易癒合，甚至形成難愈創面[8]。我們的體會是：清除失活骨組織後再移植人工真皮，創面血管化時間短，植皮存活率高。人工真皮在移植時均勻扎一些排液孔（網狀），便於負壓引流，使人工真皮與創面貼附緊密[9]。
認為人工真皮修復伴有骨質肌腱外露的創面的機制有別於具有良好基底創面的修復，其血管膠原化過程更多地始於創面周邊組織，隨後逐漸向中心部位侵入，因此這種方法只適用於骨質肌腱外露不大於10cm2 的創面。但在負壓封閉引流的輔助下，人工真皮是否適用於更大面積的骨質肌腱外露創面，仍有待臨床進一步的研究。
應用人工真皮和刃厚皮片移植後加用負壓吸引技術可有效縮短手術間隔時間，一般人工真皮移植需2-3周後移植自體皮[11]，本組病例負壓吸引後，創面與移植物間貼附更佳，引流充分，感染率較低，術後1周創面植皮條件即已成熟，刃厚皮片成活良好。縮短了病人住院時間，降低治療總體費用。
此外，尚有學者報道人工真皮用於糖尿病慢性不癒合創面，取得了較好的治療效果。有效促進血管生長因子和真皮的膠原合成，加速糖尿病傷口癒合[12]。
綜上所述，人工真皮、自體皮聯合負壓吸引治療難愈創面，方法簡便、手術時間短、創面癒合質量高、病程短、供皮區損傷輕微，為難愈創面提供了新的選擇[13]。
