論非直接性行為的健康風險是甚麼？

　　非直接性行為是人類性行為的常見方式，通常與性行為同時發生。性傳播感染，可以通過非直接性行為造成傳染，包括人類免疫缺陷病毒（HIV）、單純皰疹病毒、人類乳頭狀瘤病毒、肝炎病毒（甲型，乙型和丙型）、梅毒、淋病和衣原體感染。包括青少年在內的大多數人，在口交和肛交時，因為各種原因，幾乎不使用屏障保護，這些原因包括自認為與陰道性交相比非直接性行為有更好的安全性。臨床醫生應評估患者的性傳播感染的風險，並提供相應的風險降低諮詢。臨床醫生應鼓勵和忠告患者考慮在口交時正確和堅持使用避孕套等屏障保護並且注意清潔情趣用品。患者在進行非直接性活動時通常還伴有陰道性交，可能需要提供避孕諮詢。
　　流行病學
　　非直接性行為是人類性行為的常見方式，包括相互自慰、口交和肛交。
　　（NSFG）發現25-44歲成年人群中有89％的女性和90％的男性（1），以及15-19歲中48％的男性和45％的女性未成年人與異性伴侶有過口交（2）。NSFG的數據表明在過去20多年裡，成人和青少年口交和肛交的流行趨勢並未有任何增長（1-3）。在
　　以上的25歲兩性人群中，口交和陰道交較為常見，相比之下，肛交較為少見，往往開始較晚。據報道，25-44歲人群中36％的女性和44％的男性，以及15-19歲的兩性人群中10％的青年與異性伴侶有過肛交行為（2）。
　　非直接性行為與陰道性交的聯繫
　　非直接性行為通常與性交同時發生。青少年的數據顯示，相比尚未發生過陰道性交者，在已經發生陰道性交者中口交和肛交更常見（4）。同樣，青少年口交的發生率在發生性交後的前6個月急劇增加，這表明這兩者往往與同一性伴侶同時發生。據報道，15-24歲青少年人群中少部分人僅有口交或陰道性交；兩性人群中，口交發生在陰道性交前後的比例是相同的（1）。肛交發生在陰道性交之前的情況極少見，且陰道性交後發生肛交的發生率增長緩慢（4）。
　　非直接性行為的安全性
　　成年人和青少年都可能為了避免懷孕和性傳播感染而採取非直接性行為。儘管非直接性行為引起懷孕的風險極小或者沒有，但進行非直接性活動的女性還是存在發生性傳播感染的風險。包括青少年在內的大多數人在進行非直接性活動時，因為各種原因，幾乎不使用屏障保護，這些原因就包括自認為與陰道性交相比非直接性行為有更好的安全性（5-9）。2002年NSFG的數據顯示，15-17歲青少年中，僅11％的女性和15％的男性在最近一次口交活動中使用過避孕套（6）。
　　非直接性行為發生性傳播感染的風險
　　性傳播感染極有可能在非直接性活動中進行傳播。感染可以通過唾液、血液、陰道分泌物、精液、糞便傳播，甚至在一些情況下可以通過皮膚接觸傳播。先前存在感染、開放性潰瘍、擦傷、或任何上皮組織損傷，均可增加傳播的風險。非直接性行為可以傳播各種性傳播感染，包括人類免疫缺陷病毒（HIV）、人乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV）、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型）、梅毒、淋球菌、以及衣原體。所有這些感染均可通過口交或肛交傳播。相比陰道性交和口交，肛交發生性傳播感染的風險最大。此外，認為腸道內感染與口腔-生殖道接觸和口腔-肛門接觸有關（10）。而非直接性活動在傳播其他非病毒感染（例如外陰念珠菌感染、細菌性陰道炎、陰道滴蟲病）中的作用尚不明確（10）。
　　人類免疫缺陷病毒
　　在性活動中感染HIV的風險因性行為方式的不同相差極大，尤其在與是否插入和接納。美國疾病預防與控制中心估計，最安全和不安全的性行為，其HIV獲得的風險相差10倍（11）。接受與HIV感染的性伴侶進行肛交，傳播HIV的風險最大。據估計，不使用避孕套與HIV感染的性伴侶肛交，每10000人有50人獲得HIV，相對的，接受陰道交的女性中每10000人有10人感染HIV（12,13）。無論是直接還是非直接性活動，伴侶病毒載量較高者，傳播HIV的風險更大（11），而接受抗反轉錄病毒治療可以極大降低HIV的傳播風險（14）。儘管唾液似乎具有滅活HIV病毒的成分，但仍有在僅發生男男口交的情況下獲得HIV感染的案例（10）。
　　單純皰疹病毒
　　單純皰疹病毒1型（HSV-1）和2型（HSV-2）通常由擦傷或創傷而受損的粘膜或上皮表面侵入（15）。皰疹病毒一般通過接吻、口交、陰道交或肛交傳播。單HSV-1一般與口腔病變有關，而HSV-2通常與生殖道病變有關。然而，無論HSV-1還是HSV-2均能首發引起生殖道皰疹。有熱病性皰疹（HSV-1病變）病史的患者應當意識到在口腔生殖器接觸過程中有傳播HSV-1感染生殖器的風險（16,17）。
　　人乳頭瘤病毒
　　儘管HPV病毒的傳播主要見於陰道交和肛交，但也可以通過口腔傳播；口交還與口咽腫瘤的發生有關（18）。HPV相關性溼疣與性活動中的皮膚接觸相關。HPV病毒在這些情況下傳播，還需要具備粘膜損傷或炎症等條件。指尖傳播HPV在理論上並非不可能，因為生殖道HPV的DNA可以在手或指甲上檢測到（19,20）。
　　肝炎病毒
　　乙型肝炎病毒可以在精液、唾液和糞便排洩物中發現，通常是經性接觸傳播。甲型肝炎病毒一般經糞口傳播，這也解釋了為甚麼有男男口腔-肛門接觸者的甲型肝炎病毒感染的發病率增加（21,22）。丙型肝炎病毒經性傳播的情況較少見，但通常與合併乙型肝炎病毒感染、HIV感染，口腔-生殖道接觸有關（10）。
　　非病毒性性傳播感染
　　在1998-2002年間的芝加哥，一大批原發或者繼發性感染的梅毒病例，主要就歸因於口腔性活動。據報道，627例梅毒患者中有86例（13.7％）患者，其口交為唯一暴露因素，這也可以解釋其感染主要通過口交傳播（23）。此外，梅毒還可以輕易通過無保護性的肛交傳播（24）。
　　淋球菌感染與包括肛門或口咽接觸的非直接性活動有關（5,10）。女性的尿道、宮頸、肛門和口腔感染通常是無症狀的，這也給淋球菌感染的診斷帶來了挑戰（25）。
　　衣原體可以從有症狀或無症狀的感染者的口咽部或肛門中分離得到（10,26）。杜克雷嗜血桿菌（軟性下疳）、志賀氏菌、沙門氏菌以及其他腸道感染均與肛交有關，但也有極少病例報道其與口交或者口-肛行為有關（10）。
　　性傳播感染的篩查
　　對於自訴有肛交或口交行為且無症狀女性，目前尚沒有指南指導這類人群進行性傳播感染的篩查（21）。目前，對口腔和肛門性傳播感染的篩查，應根據臨床症狀和行為風險選擇特定的實驗室檢查。對於其他類型性活動引起的性傳播感染的篩查，參考美國婦產科醫師協會（ACOG）的指南（27,28）。
　　同性伴侶
　　據估計，15-44歲的人群中約有5.2％的男性和12.5％的女性曾經有過某種形式的同性性行為（2）。有兩性伴侶的青少年發生初次性行為較早，性伴侶較多，且有藥物濫用的傾向。這類人群獲得性傳播感染和懷孕的風險均比僅有異性戀的人群要高（29,30）。多數有同性性行為的人一般同時會與異性伴侶進行性活動。性傳播感染可以在僅有同性性行為的女同性戀者中傳播，故認為女同性戀不會有性傳播感染風險的觀點並不正確。因此，與其他女性有相同的性傳播感染的風險，女同性戀者與雙性戀者也應當進行篩查（31）。臨床醫生也應當意識到有同性伴侶的青少年可能會自訴是異性戀者（29）。詳細的既往性行為史可以幫助更好的闡明性傳播感染的風險因素（見欄目1）。
　　情趣用品
　　類似假陽具和震動器等情趣用品，通常在性生活時伴隨使用，以代替陰交和口交，或者作為增加性經驗的用具（32,33）。在有女女性行為的女性中，細菌性陰道炎通常與使用前未對插入性情趣用品進行清潔有關（34）。通常定期清潔情趣用品，以及在情趣用品上加用避孕套的做法較少見（35）。而共享情趣用品的行為應當勸阻，如果有共享行為，每次使用應當加用一個避孕套，並每次使用都應對其進行清潔。
　　患者諮詢
　　臨床醫生應當意識到，非直接性行為往往與直接性行為同時發生。由於人們對性行為的定義各有不同，且可以不包括非直接性行為，因此對於臨床醫生來說直接詢問患者詳細的性生活史顯得尤為重要，這就包括患者是否與男性、女性或雙性發生性行為；性伴侶的數量以及性伴侶的性生活；口交、肛交以及自慰的頻次。具體見欄目1中有關性行為類型的問題。臨床醫生可能需要對青少年等特定的人群採用適當的問題。臨床醫生也應考慮患者的性傳播感染病史，與每名伴侶所採取的阻隔方法，以及當地性傳播感染的流行程度（可從當地衛生部門獲得）。
　　對於非直接性活動的諮詢首先應該瞭解非直接性活動中發生性傳播感染的風險，並鼓勵做好預防工作。在肛交過程中應當鼓勵使用避孕套，因為這可以降低性傳播感染的風險（21,36）。同樣在口交過程中也應當鼓勵使用屏障保護法。乳膠薄膜已被美國食品藥品管理局批准在口交過程中使用以降低性傳播感染的風險，但目前沒有數據顯示其有效性。在口交過程中，牙套、家用保鮮膜、避孕套均適於進行屏障保護；然而，這些產品都沒有獲得了美國食品和藥物管理局的評估和審批通過，同時也沒有數據顯示其成效。（有關口交中使用屏障避孕法的信息，請參閱www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp）專業諮詢還應包括提醒使用情趣用品引起性傳播感染傳播的風險，以及在使用情趣用品時注意清潔和使用安全套。其他降低風險的策略包括落實一夫一妻制度、限制性伴侶的數量、以及在與新的新伴侶進行性活動前篩查性傳播感染。除了提供如何預防性傳播感染的諮詢外，還應當提供建議使用有效的方法防治非意願妊娠（37）。
　　結論與建議
　　基於上述信息，婦科實踐委員會與青少年健康委員會得出以下結論，並提供建議：
　　●非直接性行為是人類性行為的常見方式，通常與性行為同時發生。
　　●非直接性行為可以傳播各種性傳播感染，包括人類免疫缺陷病毒（HIV）、人乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV）、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型）、梅毒、淋球菌、以及衣原體。
　　●臨床醫生應當評估患者發生性傳播感染的風險，並提供相應的降低風險的建議。
　　●包括青少年在內的大多數人在從事非直接性活動時，因為各種原因，幾乎不使用屏障保護，這些原因就包括自認為與陰道性交相比非直接性行為有更好的安全性。臨床醫生應鼓勵和忠告患者考慮在口交時正確和堅持使用避孕套等屏障保護並且注意清潔情趣用品。
　　●患者在進行非直接性活動時通常還伴有陰道性交，可能需要提供避孕諮詢。