降低心血管疾病風險的健康生活方式

       CVD是當今最常見的疾病之一，而健康生活方式對預防CVD至關重要。為了心血管疾病的防治，ACC/AHA，聯合NHLBI組織專家組，根據近年來的系統性臨床證據，制定了針對心血管疾病患者健康生活方式的指南，旨在評估心血管事件風險，調整生活方式，控制血脂和肥胖等。與其他ACC/AHA指定的指南不同，該項指南僅根據高級別的證據，選取常見CQs（critical questions）提出推薦，並附有臨床證據（ESs，evidence statements）。這一指南主要從病人的需求角度撰寫，並不能取代目前的臨床判斷。
　　飲食譜，營養攝入，體育鍛煉通過應先CVD的危險因素如高血脂和高血壓，而成為預防該疾病的重要環節。因此，該指南內容的關鍵問題有三個：
　　CQ1，對成年人來說，與不干預或者其他干預措施相比，調整飲食結構和營養攝入對CVD風險因素的影響有多大？
　　CQ2，對成年人來說，與不干預或者其他干預措施相比，鉀和鈉的攝入對CVD風險因素的影響有多大？
　　CQ3，對成年人來說，與不干預或者其他干預措施相比，運動對CVD風險因素的影響有多大？
　　一、制定方法和證據
　　制定該指南選取的研究包括RCT研究、觀察報告、薈萃分析、系統回顧等。研究對象時患有或不患有CHD/CVD，有或沒有CVD危險因素，正常體重或肥胖的18歲以上的成人。研究跨度是1998到2009年。指南強調了飲食模式而非針對某種飲食成分，飲食模式包括飲食習慣和飲食結構。該專家組檢索了2001-2011年間有關運動與CVD關係的研究報告，顯示有氧運動有益於控制血脂、血壓和2型糖尿病。因為針對心肌梗死、中風、心力衰竭等相關因素的RCT研究開展起來非常困難，指南制定小組根據現有的臨床觀察報道總結了飲食中鈉的攝入作為危險因素的研究結果。
　　大量研究表明有氧運動可以減少CVD和其他慢性疾病如糖尿病的發病風險，得益於其對血脂、脂蛋白、血壓和血糖控制的獲益。證據來源於2001-2011年間的系統綜述、薈萃分析、和針對18歲以上人群的對照研究。其中干預因素包含了幾種類型的運動。
　　有證據表明體重是CVD的危險因素之一，因此，減重並維持也是健康生活方式的一部分。由於本指南制定之初衷是針對飲食和運動對CVD危險因素的影響，所以以減重為目標的研究未被納入。儘管如此，專家組認為這方面的研究結論和推薦意見同樣重要。
　　鑑於資源和時間侷限性，指南制定專家組無法對有關生活方式與CVD相關性探討得面面俱到，最終提出了包含8個有關飲食和2個有關運動共10個方面關於生活方式的推薦意見。需要說明的一點是，指南撰寫依據的大多數研究的對象是患者或者高危人群，也即多是血壓異常或血脂異常人群。事實上，在美國多數成人有一項或多項高危因素（如33.5％ LDL-C升高，27.3％ 有HTN，11.3％ 合併糖尿病），且隨年齡增長因素增加。儘管如此，該指南對健康成人同樣推薦。
　　關於血壓和血脂，絕大多數針對飲食和運動的研究對象剔除了服用降壓藥和降脂藥的人群。雖然沒有直接的證據，但有理由推測本指南的推薦意見對這些人群可能同樣有效，可能有利於血壓血脂控制，或者可能使藥物減量甚至停藥。該指南對80歲以下的人群有效，無論是否合併CVD。
　　二、指南形式
　　根據目標人群和保健工作者最關心的問題，該指南以圍繞幾個核心問題(CQs)，註明原理和臨床證據（ESs）。簡單說明如下：CQ1，根據飲食模式和營養元素對血壓和血脂的影響，提出了降低LDL-C的飲食推薦。CQ2，提出了鈉鉀攝入對血壓和CVD的影響。CQ3，提出了運動對血壓和血脂的影響，並提出推薦意見。
　　需要指出的是，這種針對設定CQs選取文獻證據制定指南的方法有利有弊。專家小組在方法學家的合作下根據入選和剔除標準嚴格性選擇最高質量的臨床研究或系統回顧證據，所以當提到“證據不充分”時，讀者需要區分是目前研究不符合本次入選/剔除標準和證據質量標準，還是相關入選研究結果顯示無足夠證據形成指南。這一點對臨床醫師很重要，因為在推薦意見中鮮見專家意見，鑑於此，臨床醫師和研究者可以提出科研問題進行研究，以便在今後指南更新中進一步完善。
　　三、生活方式推薦
　　1、圍繞LDL-C控制
　　（1）飲食模式強調多攝入蔬菜、水果、全穀物；低脂飲食，少食禽類、魚、豆類、非熱帶蔬菜油和堅果；減少深入糖、含糖飲料和紅肉。根據這一模式調整合適熱卡含量，兼顧個人喜好、文化不同、以及相關疾病如糖尿病的治療需要；根據DASH飲食模式、USDA模式或者AHA飲食模式實現這一目標。I類證據，A類推薦。
　　（2） 飲食結構中飽和脂肪酸提供5-6％ 的能量。I類證據，A類推薦。
　　（3） 儘量減少反式脂肪酸的攝入。I類證據，A類推薦。
　　2、圍繞血壓控制
　　（1）同2.1.1   I類證據，A類推薦。
　　（2）減少鈉的攝入  I類證據，A類推薦。
　　（3）每天鈉攝入量不超過2400mg，如果減至1500或1000mg，將更加有利於血壓控制。IIa類證據，B類推薦。
　　（4）推薦低鈉的DASH飲食模式。I類證據，A類推薦。
　　3、關於運動
　　建議成人每週3-4次，每次40分鐘中高強度有氧運動，以降低LDL-C 和非HDL-C，並控制血壓。IIa類證據，A類推薦。
　　CQ1-飲食模式和營養元素對血壓血脂等CVD危險因素的影響
　　 四、原理和證據標準
　　營養與CVD的風險備受關注，但是既往研究多聚焦在營養組分上，然而事實上飲食是多種組分混合攝入，而非單一攝入的，所以過去幾年中，更多研究開始關注飲食模式對健康的影響，包括對CVD 等疾病的影響。一些干預性研究中，基於專家證據和先驗假說，逐漸形成了幾種飲食模式，如DASH或MED模式，並在RCT研究中進行評估。在一些臨床觀察報告中，評估了飲食和CVD的危險因素相關性。但限於入選研究資源的不足，在CQ1這一問題中，指南未關注CVD併發症和死亡的結果。
　　16位專家組根據研究的人群、干預措施、比較方法、研究終點、時間和方案制定入選和剔除標準，具體的文獻依據以表格形式附註。總共入選了17項研究28篇文獻。
　   飲食中脂肪和膽固醇的影響　　
　　如前所述，推薦多攝入蔬菜、水果、全穀物；低脂飲食，少食禽類、魚、豆類、非熱帶蔬菜油和堅果；減少深入糖、含糖飲料和紅肉。推薦在此基礎上，根據所需要的熱卡、飲食偏好、文化背景不同、和可能存在的其他疾病所要求的營養治療如糖尿病，調整飲食模式。可以按照DASH模式、USFA模式或AHA模式進行調整至逐漸達標。
　　其原理主要根據DASH飲食模式所提供的改善血壓血脂的研究結果，其降低LDL-C的效果在不同性別、不同地區和不同年齡的人群中得到證實，屬高級別證據。其中熱卡的攝入因人而異，醫生和病人可以根據其它相關的指南如ASA和USDA等的指南計算。
　　建議攝入熱能的5-6％ 由飽和脂肪酸提供。研究顯示，當飲食結構中飽和脂肪酸供能從14-15％降低至5-6％時，LDL-C得到顯著改善。過去幾十年美國人飽和脂肪酸攝入量已經明顯下降，目前估計2歲以上人群飽和脂肪酸供能大概在11％。減少飽和脂肪酸攝入可以同時降低LDL-C和HDL-C，對絕對值的降低在LDL-C更甚，所以總體有利於調脂，無論減少的熱能由碳水化合物還是不飽和脂肪酸取代。所以指南沒有明確推薦用哪種營養元素來取代飽和脂肪酸供能更好，但研究結果提示先用多不飽和脂肪酸、再用單不飽和脂肪酸、然後用碳水化合物取代比較理想。需要指出的是，碳水化合物有多種類型，用全穀類取代比較推薦。對於飲食中飽和脂肪酸含量超過推薦量的人群，建議予以調整。
　　另外，減少反式脂肪酸攝入，同樣可以降低LDL-C，但不改變HDL-C和TG。反式脂肪酸和LDL-C的變化時一致的，無論反式脂肪酸取代的是碳水化合物、單不飽和脂肪酸還是多不飽和脂肪酸。2003-2006 NHANES數據顯示，美國2歲以上人群每天從氫化油中攝入1.3到1.6g反式脂肪酸，雖然平均值不高，但有些人群攝入量還是很高，所以專家組還是強調降低攝入量。根據指南減少飽和脂肪酸攝入量也會導致反式脂肪酸的攝入量減少。
　　CQ2―鈉鉀攝入對血壓和CVD風險因素的影響
　　維生素和礦物質通常從食物中攝取。但是，有時某種特定的礦物質可以影響健康的某些方面。因此，專家組針對與CVD風險密切相關的礦物質鈉和鉀制定系統規範的攝入量評價標準。其它礦物質如鈣和鎂，不包括在該系統評價範圍內，因為他們的消費被限制在相對較少的特定食品或食品組（例如，鈣和奶製品），並且，通過食品控制來增加或減少這些礦物質也是不現實的。
　　相反，鈉很少在食物中自然存在，它主要是作為添加劑添加到食物中，因此鈉是一種單一的營養素。因此，理論上可以改變鈉的攝入量，而不改變攝入特定食物或總體膳食模式。此外，鉀也是一種單一的營養素，飲食中鉀攝入量可以降低血壓，這種作用是獨立於其他營養素或食物的。並且，鈉對血壓的作用可能是通過鉀的攝入量來調節的。
　　大多數臨床試驗證據與礦物質的風險因素（即BP和血脂）是相關的，觀察終點為對心血管疾病的影響。這些臨床試驗結果主要來源於鈉和鉀的攝入對CVD風險的影響。
　　入選和排除標準
　　專家組根據PICOTS方法篩選潛在的研究列入證據審查制定入選標準，PICOTS方法的詳細內容在生活方式工作組系統的證據審查報告中。
　　CQ2的目的是為了評估鈉和鉀對血壓及CV發病率和死亡率的影響。這些研究包括成人是否存在心血管疾病，有無心血管疾病的危險因素，是否吸菸，以及體重情況，是否超重或肥胖。此外，研究生物標誌物和危險因素的樣本量至少為50，研究CV發病率和死亡率的樣本量至少為500。
　　CQ2證據陳述
　　鈉對血壓的影響
　　膳食和尿鈉：研究中鈉的單位是毫摩爾，克，毫克（mg）。ESs中統一將單位換算成毫克。
　　鈉的膳食攝入對血壓的整體效果：
　　ES1：在25～ 80歲成人中，BP 120-159/80-95毫米汞柱，減少鈉的攝入量可降低血壓。（證據水平：強）
　　膳食鈉攝入量對血壓不同層次的影響：
　　ES2：在25～ 75歲成人中，BP 120-159/80-95毫米汞柱，降低鈉的攝入量，使平均24小時尿鈉排洩減少至2400毫克/天相對於3300毫克/天，血壓水平可降低2/1mmHg，降低鈉攝入量使24小時尿鈉排洩減少至1500毫克/天時，血壓可降低7/3mmHg。（證據水平：中）
　　ES3：在30至80歲成人中，伴或不伴高血壓，減少鈉的攝入量平均1,150 mg /天，可降低血壓由3-4/1-2毫米汞柱。（證據水平：強）
　　在不同性別、種族、年齡及高血壓狀態亞組中，鈉對血壓的影響：
　　ES4：在高血壓或高血壓前期的成年人，不論男性或者女性，是否非裔美國人，年輕及年老者，降低鈉的攝入均可以降低血壓水平。（證據水平：強）
　　ES5：在高血壓前期或高血壓的成人患者中，不論是典型的美國飲食或者DASH飲食模式，降低鈉的攝入均可以降低血壓水平，在高血壓患者中作用更為顯著。（證據水平：強）
　　鈉和飲食模式的改變：
　　ES6：在22～ 80歲成人中，BP 120-159/80-95毫米汞柱，同時減少鈉的攝入和DASH飲食比單獨控制鈉鹽攝入降壓效果更為顯著。（證據水平：中）
　　鈉對血壓的作用是否受其它單一礦物質攝入的影響：
　　ES7：目前尚無充分的證據證明鈉對血壓的作用是否受其它單一礦物質攝入的影響（比如：增加鉀、鈣和鎂的攝入對血壓的影響）。（證據水平：不充分）
　　鈉的攝入對CVD風險的影響：
　　ES8：降低鈉的攝入1000mg/d可降低30％的CVD風險。（證據水平：低）
　　ES9：高鈉飲食與致死性和非致死性中風和CVD的風險密切相關。（證據水平：低）
　　ES10：鈉攝入與心衰風險相關性的證據不充分。（證據水平：不充分）
　　ES11：心衰患者，降低鈉攝入是否可以降低心血管事件證據尚不充分。（證據水平：不充分）
　　鉀和血壓及CHD/CVD風險：
　　ES12：增加鉀攝入量是否可以降低血壓證據尚不充分。（證據水平：不充分）
　　ES13：合理調節血壓、鈉鹽攝入、高鉀飲食可以降低中風的風險。（證據水平：低）
　　ES14：鉀的攝入量與CHD、心衰及心血管死亡率的相關性研究證據尚不充分。（證據水平：不充分）
　　降壓治療的飲食推薦
　   飲食模式強調多攝入蔬菜、水果、全穀物；包括低脂奶製品，家禽、魚、豆製品、非熱帶植物油、堅果；少食糖、含糖飲料和紅肉。根據這一模式調整合適熱卡含量，兼顧個人喜好、文化不同、以及相關疾病如糖尿病的治療需要；根據DASH飲食模式、USDA模式或者AHA飲食模式實現這一目標。I類證據，A類推薦。
　　此建議主要基於的DASH飲食模式的研究（DASH和DASH-鈉），它提供了最高質量的證據，這種食物為基礎的膳食結構導致血脂和血壓的改善。證據表明，堅持所建議的膳食結構對血壓的影響將持續存在，不受高血壓和高血壓前期、男性和女性，非裔美國人和非非裔美國人、老年和年輕成人的影響。膳食結構對血壓的作用是獨立於體重和鈉的攝入量的。膳食結構調整可以防止從高血壓前期向高血壓發展，促進非藥物治療對血壓的控制，改善降壓藥物對血壓的控制效果。
　　熱量（能量）的攝入量應個體化，例如，對於需要減肥的人應嚴格控制。患者也應鼓勵根據他們的個人和文化偏好推薦相適應的膳食模式。2010年美國衛生與人類服務膳食指南為美國人推薦了美國農業部食物模式和DASH飲食計劃。總體而言，建議的飲食模式與美國心臟協會飲食和美國農業部食品模式一致，美國農業部食品模式提供奶蛋素食和蔬菜的攝入量。臨床醫生應熟悉這些建議，推薦病人積極採用，並提供方便地訪問信息。
　　減少鈉鹽攝入量。I類證據，A類推薦。
　　大量的臨床試驗證據證實減少鈉鹽攝入量可以降低血壓。該作用不受高血壓和高血壓前期、男性和女性，非裔美國人和非非裔美國人、老年和年輕成人的影響。減少鈉攝入量對血壓降低的作用是不受體重變化影響的。減少鈉鹽攝入可以防止從高血壓前期向高血壓發展，促進非藥物治療對血壓的控制。研究還表明，減少鈉鹽攝入可以通過其降壓作用減少有或無高血壓患者的心血管事件風險。
　　 推薦食用鈉不超過2400毫克/天（I類證據，B類推薦）；減少鈉的攝入量至1500毫克/天可以進一步的降低血壓水平（IIa類證據，B類推薦）；減少鈉的攝入量至少1000毫克/天，仍會進一步降壓，但現實生活中不太可能達到該目標水平。
　　推薦減少鈉的攝入量< 2400mg /天，稍微不同於2010年的膳食指南和醫學膳食參考攝入量的研究所的飲食建議， 這兩個刊物推薦2300毫克/天的鈉攝入量為成人的上限。雖然在2400毫克和2,300毫克鈉每天攝入量之間對血壓的影響微乎其微，但是這些建議是根據現有最強的臨床試驗證據提出的，即2400毫克/天的DASH -鈉試驗。該推薦證據水平是“強”。一項臨床研究表明，當鈉攝入量從2400mg /天減少至1500 mg /天時，血壓水平顯著降低，降低到1000mg /天時，血壓水平進一步下降，該推薦適用於高血壓或高血壓前期患者，或者通過其降壓作用減少心血管事件風險的患者。但該推薦證據水平是“中”。
　　結合DASH飲食方式與低鈉攝入量。I類證據，A類推薦。
　　DASH健康的飲食模式和減少鈉攝入量均可降低血壓，但聯合應用這兩種模式，則對血壓的控制作用更強。約60％的美國成年人患高血壓或高血壓前期，聯合應用這兩種方法對血壓的控制更加有益。
　　CQ3-運動對血脂和血壓的影響
　　大型觀測機構的研究數據顯示，較高強度的體力活動可降低許多慢性疾病包括CVD的發生率和延長壽命。並且體力活動量與心血管疾病的發生率呈負相關。最近一項分析估計，積極體力活動可使CHD發生率降低6％，平均壽命增加0.68歲。其機制是體力活動可以通過調節血脂和血壓降低心血管疾病的發生率。一項研究發現體力活動可降低CVD發生，其作用機制約有27％與它的降壓作用有關，19％與其降低傳統血脂水平有關，16％與它降低新型血脂水平有關。
　　入選和排除標準
　　由於資源的限制，專家組只入選了2001-2011出版的系統評價和隨機對照試驗或對照臨床試驗的薈萃分析。
　    體力活動與血脂
　　本節探討不同時應用飲食控制或減輕體重等其它干預方案，僅通過體力活動與無體力活動者對比，觀察血脂水平（HDL-C，LDL-C，甘油三酯和非HDL-C）。最早的報道是2008年體力活動指南諮詢委員會的報告，此外，從2001年起的8項薈萃分析和5項系統評價作為證據基礎。
　　有氧運動訓練和血脂：
　　ES1：在成年人中，相對於其它控制措施，有氧運動平均降低LDL-C在3.0 ～6.0毫克/分升。（證據水平：中）
　　ES2：在成年人中，相對於其它控制措施，單獨有氧運動平均降低非HDL -C 6毫克/分升。（證據水平：中）
　　ES3：在成年人中，相對於其它控制措施，單獨有氧運動對TG沒有一致的效果。（證據水平：中）
　　ES4：在成年人中，相對於其它控制措施，單獨有氧運動對HDL-C沒有一致的效果。（證據水平：中）
　　阻力運動訓練和血脂：
　　ES5：在成年人中，阻力訓練平均降低LDL-C ，TG和非HDL -C 6毫克/分升到9毫克/分升，對HDL-C無影響。典型的干預措施，包括阻力訓練體力活動方案（9項阻力運動，各做3組，重複11次，平均強度為最大一組運動量的70 ％，鍛鍊持續時間≥3天/周，平均持續24周）。（證據水平：低）
　   體力活動與血壓
　　本節探討不同時應用飲食控制或減輕體重等其它干預方案，僅通過體力活動與無體力活動者對比，觀察血壓的降低。最早的報道是2008年體力鍛鍊指南諮詢委員會的報告，此外，從2001年起的15項薈萃分析作為證據基礎。
　　1、有氧運動和血壓：
　　ES1：不論男性或者女性、基礎血壓水平，以及是否存在高血壓的成年人，有氧運動平均降低收縮壓2-5mmHg和降低舒張壓1-4mmHg。規範的有氧運動是指每週3-4次，平均每次持續40分鐘，中等及以上強度的體力活動，至少持續12周。證據水平：強
　　2、阻力運動訓練和血壓：
　　2008年的體育鍛煉指南諮詢委員會的報告主要集中在9項包括341個項目的阻力運動訓練的隨機對照臨床實驗的薈萃分析。一些臨床試驗（包括隨機的、非隨機、非對照的）顯示，抗阻運動訓練與2型糖尿病患者的代謝狀態有相關性。這些研究中有10項評價對血壓的影響，結果顯示抗阻運動訓練可以降低收縮壓水平，對舒張壓的影響尚不明確。因此，臨床研究對BP與抗阻運動訓練的關係並沒有提供一致的證據。
　　運動建議
　　1、在一般情況下，成年人降低低密度脂蛋白CC和非高密度脂蛋白CC的有氧運動建議：每週3到4次，平均每次持續40分鐘，中等及以上強度的體力活動。IIa類證據，A類推薦。
　　理論基礎：這項建議的依據來自2001年以後發表的較為權威薈萃分析及回顧性研究。2008年的體育鍛煉指南諮詢委員會報告在其文獻綜述中所闡述的結果也論證了這一觀點。它指出，可能需要12個代謝當量才能對降低低密度脂蛋白形成有利的影響。推薦於降低低密度脂蛋白CC和非高密度脂蛋白CC的有氧運動量與2008年聯邦政府推薦的改善整體健康水平的運動量相一致，即“大多數健康受益需要至少每週150分鐘（2小時30分鐘）的中等強度的體力活動，如快步走。更多的運動量會帶來更多的收益”。
　　2、在一般情況下，成年人降低血壓的有氧運動建議：每週3到4次，平均每次持續40分鐘，中等及以上強度的體力活動。IIa類證據，A類推薦。
　　理論基礎：這項建議的依據來自2001年以後發表的較為權威薈萃分析及回顧性研究，以及2008年的體育鍛煉指南諮詢委員會報告。推薦於降低血壓的有氧運動量與2008年聯邦政府推薦的改善整理健康水平的運動量相一致，即“大多數健康收益需要至少每週150分鐘（2小時30分鐘）的中等強度的體力活動，如快步走。更多的收益來自更多的運動量（132）”。值得注意的是，本建議是等量於（即，消耗大致相同的運動量），但不完全相同於2008聯邦指南。這是因為目前的建議是基於運動與單純血壓相關性的薈萃分析（因此，是在臨床試驗中使用的具體方案），而2008年的聯邦指南則針對整體健康狀況（即，不只是血壓）。此外，針對整體健康狀況的2008聯邦指南明確指出任何身體活動量都是有益於健康的（ “有運動比優於不運動”），並且存在劑量相關性（“大多數健康結果來自於更多的運動量，這需要更高的強度，更高的頻率和/或更長的持續時間”）。
　　心臟健康營養及體育運動
　　成年人應鼓勵實行有利於心臟健康的生活方式，包括：
　　強調攝入蔬菜，水果和粗糧，包括低脂奶製品，家禽，魚，豆類，非熱帶植物油和堅果；限制鹽，甜食，含糖飲料和紅肉攝入量；
　　該飲食模式需適應於適當的熱量需求，個人和文化對食物的喜好，以及某些疾病狀況下的營養治療（比如糖尿病）。
　　可根據DASH膳食模式，USDA膳食模式，AHA膳食模式等制定膳食計劃。
　　從事每週2小時30分鐘中等強度的有氧運動，或每週1小時15分鐘（75分鐘）高強度的有氧運動，或中、高等強度組合的有氧活動。有氧運動每小節至少持續10分鐘，並最好在整個星期中平均分配；
　　實現和保持健康的體重。請參考2013肥胖專家小組報告對減肥和保持體重的建議
　　總體而言，工作組針對全體美國成年人所倡導的有益於心臟健康的營養飲食和身體鍛鍊行為在美國2010年的膳食指南和美國2008年運動指南中均得以闡述。表17中的建議是工作組達成的共識，而非指南，並且與美國2010年的膳食指南和美國2008年的身體運動指南基本一致。
　　6、證據方面的差距和未來研究的需要
　　  飲食調整及他汀類藥物治療的相互作用。
　　  飽和脂肪，單不飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸，反式脂肪酸，ω-3脂肪酸，和碳水化合物對血脂，炎症，微生物和其他新的、潛在的心血管疾病危險因素的相互影響。
　　  天然存在的纖維（穀物[五穀雜糧]和蔬菜/水果）及其它纖維對血脂，炎症，微生物，以及其他新的、潛在的心血管疾病危險因素的相關影響。
　　  膳食膽固醇對低密度脂蛋白和高密度脂蛋白在目前膽固醇和飽和脂肪中的攝入量（第5和第95百分位）的影響。
　　  除了鹽以外其他礦物質化合物對血壓的影響。
　　  通過調整飲食改變高密度脂蛋白攝入以研究其功能。
　　  碳水化合物對血漿甘油三酯的最小影響是否有害。
　　  限制鈉鹽攝入對糖尿病，心臟衰竭，慢性腎疾病的影響。
　　  成人膳食結構和鈉鹽攝入量對血壓和/或降脂藥物的影響（對血壓/血脂；實現BP /脂質目標；用藥需求/成本/成果的影響）。
　　  膳食結構和鈉鹽攝入量對成人心血管疾病（如心肌梗塞後；卒中後；冠心病，心臟衰竭，慢性腎臟病）的影響。
　　  如何有效及經濟地實現以這些證據為基礎的建議。怎樣才能使得初級保健提供者，衛生系統，公共衛生機構，地方和聯邦政府，社區組織和其他利益相關者幫助患者採用這些飲食和鈉鹽攝入量建議。
　　影響血壓、血脂的膳食結構和鈉鹽攝入、飲食/鈉鹽攝入的建議、飲食評估的方法，都將隨著對種族/民族/社會經濟因素的深入瞭解而受到影響。
　　體育活動
　　從最近的薈萃分析和系統評價結果表明，當運動達到足夠的劑量和強度後，能夠降低低密度脂蛋白CC和非高密度脂蛋白CC水平。然而，能夠降低低密度脂蛋白CC和非高密度脂蛋白CC水平的運動方式需要得到進一步研究。以進一步瞭解在低強度或減少運動量或運用不同的運動方式鍛鍊的情況下，是否會對結果造成影響。同樣重要的是要深入研究根據個體特徵運用哪種運動方式能夠降低低密度脂蛋白CC和非高密度脂蛋白CC水平。
　　 　　高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯CC具有不一樣的影響。重要的是要了解這些不一致的結果，以便於更好地瞭解在甚麼條件下運動可以增加高密度脂蛋白或降低甘油三酯。這可能包括更多的研究以明確導致預期的變化結果的最佳運動量；或是在一個較低的強度或劑量進行鍛鍊，或運用不同的運動方式，是否對預期結果有所影響。同樣重要的是需要進一步研究在運用某一種運動量、強度及模式的情況下，個體差異是否對增加高密度脂蛋白或降低甘油三酯有影響。
　　  儘管有數據清楚地表明運動有助於降低血壓，但大多數證據來自studies of Caucasian persons, with limited data on ethnic minorities
　　的高加索人群的研究，來自少數民族的數據則非常有限。此外，目前還不清楚具體是有氧運動的哪個方面（即，程序長度；頻率，持續時間，和體力活動強度）在降低血壓中起到更關鍵的作用。因此，目前還不清楚運動和血壓之間存在甚麼形狀的dose-response curve between physical activity and BP is
　　劑量-反應曲線。此外，抗阻運動訓練是否能夠降低血壓的數據非常有限。相比於單純的有氧運動，抗阻運動訓練和有氧運動相結合的運動方式是否更有利於降壓仍有待研究。
　　  需要進一步研究飲食與運動如何相互結合並協同作用於血壓及血脂。
　　  體育鍛煉對於成人服用降壓要和/或降脂藥物的影響（包括對血壓 /血脂的影響；對實現血壓/脂質目標的影響；對用藥需求/成本及成果的影響）。
　　  體育鍛煉對於成人心血管疾病的影響（例如，心肌梗塞後，中風後，冠心病，心臟衰竭，慢性腎臟疾病）
　　  如何有效及經濟地實現以這些證據為基礎的建議。怎樣使得初級保健提供者，衛生系統，公共衛生機構，地方和聯邦政府，社區組織和其他利益相關者幫助患者採用這些運動指導建議。
　　  運動對血壓血脂的影響，和對運動指導建議採納，都將隨著對種族/民族/社會經濟因素的深入瞭解而受到影響。