關於心臟神經症的一些認識誤區是甚麼？

　　甚麼是心臟神經症？
　　很多心臟科醫生都有體會，只要看門診，每天都可遇見幾例這樣的患者，症狀繁多、喋喋不休、軟磨死纏、難以對付，他們常訴心慌、胸悶、氣短、胸痛等心臟病症狀，但經過各級醫院各級別醫生診治，採取各種檢查方法，如心超、心電血壓檢測、冠脈CT等，直至冠脈造影、心臟電生理檢查等有創檢查，凡是能想到的檢查都已做了，但都不能發現異常情況，病人為此四處求醫問藥，藥越吃越多，身體卻越來越差，花費大量時間精力金錢，搞得全家不得安寧、痛苦煩惱不堪，可是從醫生來看，患者症狀無解剖、生理、病理發病基礎，無法從醫學角度來解釋，難以令人理解。
　　對於這樣的患者，在完成必要的鑑別檢查後仍不能明確，可能就要考慮診斷為“心臟神經官能症”，簡稱為“心臟神經症”。這是神經官能症的一種特殊類型，以心血管系統症狀為主，常貌似“心臟病”發作，故患者常首先去心內科就診尋求幫助，故從心內科醫生角度來認識，就稱為心臟神經官能症。心臟神經症可兼有多種多樣其他系統不適，這種不適以功能失常為主要特徵，常無器質性問題，症狀時好時壞，遷延不愈，常見表現：心悸、胸背隱痛、胸悶、氣短、呼吸困難，可伴乏力、頭暈、失眠、多夢等。
　　心臟神經官能症本質上是由於焦慮抑鬱、驚恐發作等情緒障礙導致的全身植物神經紊亂。絕大部分專家認為，心臟神經症主要症狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神經（以前稱為植物神經）功能紊亂所致，心臟本身並不存在特別的器質性問題，如詳細問診常可追溯到患者長期存在的各種社會心理問題或近期突發的心理應激。當然，這種神經功能紊亂並不常侷限於心臟神經，全身各植物神經可能都會波及，也非常多見，比如消化系統神經官能症等，泌尿系統神經官能症。
　　但基於中國國情，大部分醫生看病時間匆匆，以及長期以來傳統醫學模式束縛，對神經官能症存在很多認識誤區，我們很多臨床醫生習慣圍繞患者提供種種軀體症狀或不適展開診治，很少顧及或發現患者的情緒心理變化，造成大量心臟神經症患者並沒有被及時診斷與治療，這會帶來相當嚴重後果，為此有必要提出討論引起大家關注。
　　認識誤區之一：神經官能症總歸是少數，臨床上不常見
　　現代社會自然人群中情緒障礙發病率其實已相當高。資料顯示，美國人群中焦慮患病率約5％，終生患病率25％，焦慮障礙影響2690萬美國人；國內學者蔡卓基等調查北京社區居民抑鬱障礙的終生患病率為6.87％，而>60歲患病率達8.18％；李寧等調查遼寧城鄉居民焦慮障礙終身患病率達7.21％，而社區老年人中焦慮抑鬱發生比例可達10-20％。
　　由於中國國情及認知問題，一般患者有了情緒障礙不會去精神心理專科醫院就診，95％以上會選擇去綜合性醫院各臨床科室尋求幫助。據中華醫學會對北京、上海、廣州等十幾家大型三級醫院流行病學調查提示，抑鬱焦慮症狀普遍存在於神經內科、心血管科、消化內科病人中， 發生率高達 25％；這些患者經精神科醫生測評後發現，其中39-73％患有抑鬱症和焦慮症，尤其在帕金森病、中風、冠心病、功能性消化不良、產後、更年期綜合症病人，患有抑鬱/焦慮的比例較其他病人更高，未診斷率高於90％，僅有1/6病人的抑鬱/焦慮患者得到相應治療。
　　在很多心血管患者中，因為胸痛而就診特別多，因為不明原因胸痛而行冠脈造影檢查在國內外也十分普遍，臨床醫生們喜歡採取這個確定性強的檢查方法為診斷提供依據，但事實上冠脈造影陰性率近年來逐漸走高，其中很重要因素是很多心臟神經官能症患者最後被作了冠脈造影檢查。國內學者袁琛等對328例行CAG胸痛患者進行前瞻性研究，結果103例陰性組和225例陽性組，其中陰性組焦慮25例，重度抑鬱11例，而對照組分別為9例與6例，兩者有顯著性差異。全部328例CAG患者中，冠脈狹窄不足50％佔31.4％，這些陰性患者如果不進行心理干預，仍有86％患者至少每週發作一次胸痛，71％自覺胸痛沒變化甚至加重，如果進行心理干預，胸痛緩解比干預組/非干預組為38：51與 13：51，兩組有顯著性差異。因此曾有國外心血管權威指出，70％胸痛與焦慮有關，而與心臟無關。
　　其實對於不同病因的胸痛，有臨床經驗的心臟科醫生通過仔細問診能夠辨別一二，往往神經症的胸痛多為隱痛、持續時間長，可有遊走性，這和心絞痛的短暫銳利的絞痛明顯不同。但是為何情緒障礙會有胸痛不適呢？造成這一現象的原因，和情緒障礙的軀體化表現有關，正是這個軀體化使得病情複雜起來。所謂軀體化是指一種體驗和表述軀體不適與軀體症狀的傾向，這類軀體不適和症狀不能用病理生理發現來解釋，但患者卻將它們歸咎於軀體疾病，並據此尋求醫學幫助，而實際上出現這種不適傾向的是情緒障礙以軀體上不適的形式表現出來，是對心理社會應激的一種反應，這些應激反應是主要由各種突發刺激性生活事件或境遇所造成的。
　　認識誤區之二：白領階層壓力大，患神經症可能性大，其他人群可能性不大
　　我們通常認為，白領階層、中層幹部工作壓力大、情緒障礙發生比例高，其實當今社會處於轉型期、競爭空前加大，人們心理社會環境急劇改變，各階層、各人群都有很大社會心理壓力存在，尤其是“老、少、病”人群，“老”即中老年空巢現象，孤獨與養老問題日益加劇；“少”即指青少年，心裡問題層出不窮，現在走進心內科診室的少年兒童絕非少數，在以中老年為主體的心內科患者群中顯得非常顯眼，可是這些小患者也主訴胸悶胸痛氣短，讓很多臨床醫生非常為難，往往給個病毒性心肌炎了事；“病”即生大病，如很多急性心梗、心衰、腦梗中風血管意外患者，尤其出現肢體殘疾、生活不能自理，發生情緒障礙比例非常之高，而往往醫生只關注原有疾病，忽視了患者的情緒變化。
　　因此，可以說，心臟神經管能官能症並不是更年期婦女、中高級白領才有，從老到少皆有可能。
　　認識誤區之三：如果證實有器質性心臟病，就排除了心臟神經症可能
　　按我們傳統的臨床思維，針對各種疑似心臟病的神經官能症患者，一般是窮盡各種檢查手段來排除器質性心臟病可能，一旦確定患者存在各種器質性問題，那麼神經官能症的診斷就不能成立了，二者必居其一。這種排除法妨礙很多神經官能症患者的及時診斷與治療，事實上，器質性心臟病和功能性心臟病可以同時存在同一患者身上，即存在所謂“共病”現象。
　　有人薈萃分析了11個前瞻性研究，共4000餘例患者，平均隨訪12個月，最長隨訪年限7.9年，結果心梗後抑鬱症發病率：16-20％，抑鬱“症狀”發病率：17-47％。這些患者常會出現難以緩解的胸悶氣短胸痛，究竟是原來的血管狹窄沒有解決或出現新的狹窄，還是焦慮抑鬱導致的軀體化症狀，很多臨床醫生對此束手無策，不斷重複造影無奈成為唯一的手段。
　　認識誤區之四：與器質性心臟病相比較，功能性疾病無明顯臨床危害
　　我們習慣認為，心血管科是個高風險科室，我們常面對各種心肌梗死、惡性心律失常等高危患者，突發心血管事件非常常見。與之相比，心臟神經症或許會讓患者難受，但其臨床並無啥危險。但實際上，心臟神經管能症的危害不可小覷。其危害如下
　　1、嚴重佔用醫療資源，重複診治造成效率低下，社會醫療成本上升。
　　臨床上把不是心臟原因導致的胸痛稱為非心源性胸痛（NCCP），有研究顯示NCCP患者焦慮抑鬱顯著高於正常43.8％，由於慢性過程反覆發作，雖臨床愈後良好但是社會康復心理降低，嚴重影響生活質量，而不斷重複醫療造成美國一年由於NCCP發作導致的醫療損失80億美元，而整個焦慮治療相關治療費423億美元/年（1990年），佔所有精神醫藥支出1/3以上，且其中直接醫藥費支出僅1/4，間接支出（影響患者社會功能損失）更多，佔3/4以上！
　　國內學者研究住院患者，如果沒有情緒障礙平均住院10天，有障礙有治療平均住院13.8天，但是有障礙沒治療平均住院45.6天！
　　2、嚴重的神經官能症可導致患者情緒及社會功能降低，依從性下降、體質下降、免疫功能受損，加劇原有疾病治療難度，甚至誘發新的疾病如癌症、心梗、高血壓，嚴重導致自殺，預後不良！另外，越來越多心臟科醫生已經觀察到，情緒障礙本身也是心血管疾病的獨立危險因素。
　　現有臨床研究證實，抑鬱症作為心血管疾病發展過程的一個獨立危險因素。一項薈萃分析，13個研究前瞻性的研究，對>40,00健康個體進行了平均10年的隨訪，時間：4-37年，發現抑鬱症是和心血管疾病患病率和死亡率有關的一個獨立危險因素，校正後的相對危險，重性抑鬱：4-4.5倍，輕中度抑鬱： 1.5-2倍！
　　最新的研究是，華盛頓大學醫學院
　　教授領銜的一個12位專家小組，53項獨立的前瞻性設計研究，進行Meta分析，這些研究包括北美、歐洲及亞洲9個國家22個隊列的全因死亡率研究，樣本量最少為100，最多為21,745，隨訪期橫跨1月至10年。彙總這些研究指出，結果顯示，有17項研究確定抑鬱與校正後ACS後全因死亡風險的升高存在顯著相關性，還有4項提示未經校正的顯著相關性。另有12項研究探索了5個國家8個單獨隊列中的心臟原因死亡率，其樣本量範圍為222-1042。其中7項研究提示校正後的顯著相關性，1項提示未經校正的顯著相關性。3項Meta分析顯示，對於全因死亡率而言，抑鬱總體未經校正的效應為1.8-2.6；對於心源性死亡，這一範圍為2.3-2.9。
　　鑑於抑鬱與急性冠脈綜合徵（ACS）患者的多種負性預後，包括全因死亡及心源性死亡相關，美國心臟協會（AHA）專家組指出，繼肥胖、糖尿病、高血壓及吸菸後，抑鬱應成為第五個“官方”的心臟病危險因素。這一研究在線發表於2月24日《Circulation》雜誌。
　　3、極易引起醫患對立，激化醫患矛盾，甚至釀成嚴重不測後果！
　　很多心臟神經官能症患者滿懷希望找到醫生，希望能得到幫助來解除肉體上痛苦，可是他們不知道這種痛苦和不適並非來自於他們的心臟器官，很多臨床醫生也缺乏對心理疾病的認知，往往從軀體疾病著手來解決問題，當然是南轅北轍、雞同鴨講，診斷不清、治療無效常引起患者不滿、信任感、依從性下降，如果遇到個別人格障礙患者，醫患衝突可更為激烈，甚至發生可怕後果，例如溫嶺殺醫案、齊齊哈爾殺醫案等等，血的教訓亟需引起同仁們驚醒與重視！
　　認識誤區之五：心臟神經症是典型功能性問題，預後良好，不存在器質性轉化可能性
　　現有很多臨床證據已經證實，心臟神經官能症，或者焦慮抑鬱症狀存在，可升高血壓、誘發房顫、停搏、室早、室速等嚴重心律失常，後果嚴重，需要我們臨床醫師重視及深入研究，不可輕視。美國心臟病專家Angelos Halaris博士提出，應將“雙心醫學”（psychocardiology）作為心臟病的亞專科，以專門探尋抑鬱與心臟疾病之間的關係
　　現羅列國外一些最新相關研究，希望對我們有所啟發。
　　1、關於抑鬱與心室停搏相關性研究：
　　華盛頓州院外停博（n=2228，40-79y）註冊研究，與對照組相比，不管是不太嚴重的抑鬱症（OR 1.30，
　　）還是更嚴重的抑鬱症（OR 1.77，95％ CI 1.28C2.45）患者，抑鬱組患者心臟驟停的比率明顯增加！
　　2、關於心源性猝死與抑鬱相關性研究：
　　在
　　，671 post-MI patients頻發室性早搏，貝克抑鬱問卷（BDI）評分≥10，與隨訪2年的SCD相關（RR 2.45，
　　），和對照組有顯著差異。
　　3、關於ICD患者中抑鬱症狀與發生電擊相關性研究：
　　，抑鬱症狀（評估用抑鬱CES-D量表）與
　　相關（危險比3.2，95％ CI 1.1到9.9），在多變量模型，包括左心室射血分數、心力衰竭、和之前的ICD shocks.23數。
　　等研究了277 例ICD患者，由憤怒情緒觸發室性心律失常的的情況。研究發現，與對照期相比，電擊前15分鐘，憤怒的發生更為頻繁（ odds ratio 1.8, 95％ CI 1.04 C3.16; p < 0.04 ）。同時對同一批病人進行進一步的多變量分析發現休克前15分鐘有憤怒情緒的17位患者Speilberger Trait Anger measure 評分偏高。
　　4、關於抑鬱與老年人發生SCD的多變量分析：
　　等學者一個針對northern Finland（n=915，y>70）流調研究，多變量分析，包括高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭等，在8年的隨訪，根據基線抑鬱症狀，問評分高的問卷與SCD的風險增加相關（HR 2.74，95％ CI 1.37C5.50），而非SCD並沒有顯著增加！
　　對上述心律失常發生及機制解釋：
　　1、心律失常事件需要敏感心肌基質與觸發機制如心梗（MI）導致室速（VT）機制，疤痕纖維組織和存活的心肌纖維混合交織導致延遲衝動傳導，降低心肌細胞耦合，這些為其敏感基質敏感基質在某種觸發因素之下，如憤怒發生，導致血內兒茶酚胺分泌急劇上升，刺激心電不穩定的心肌，導致心律失常發生。
　　2、其他最常見心律失常與心理障礙的關係的假定機制是心臟自主神經功能障礙。Grippo和他的同事們研究了一個抑鬱型在大鼠模型，通過應力誘導，包括暴露，如連續通宵照明，成對的住房，和白噪聲。隨機接觸應力誘導的大鼠心率增加，心率變異性降低，心律失常風險變高。
　　和同事研究表明，在24小時動態心電圖監測的低頻率頻域分析中，抑鬱患者心率變異性降低。311鬱悶和367個非抑鬱症的MI後患者在ENRICHD的臨床試驗表明，心率變異性降低部分與抑鬱和死亡率之間的關係的橋樑。
　　總結
　　心臟神經官能症臨床實踐中非常常見，可是我們多數臨床醫師對此認識不足，存在很多誤區，這必將給我們診治工作帶來很多困惑，需要我們及時更新知識結構，以生物-社會-心理這一現代醫學模式為指導，樹立雙“心”治療理念，即重視心臟病的診治，也要重視心理疾病的鑑別與防治，二者相輔相成，缺一不可，才能更好地為患者解除痛苦！