全身化療方案治療肺癌患者的臨床療效如何？

　　肺癌在診斷時已有50％的患者為Ⅳ期，失去了手術機會。儘管新的化療藥物不斷推出，但由於在化療理論上沒有較大的突破，療效提高極有限[1]。而此時化療幾乎是惟一的選擇。我們在總結以往化療及介入治療經驗的基礎上，提出微循環化療理論並將其用於臨床，顯著提高了療效。
　　對象與方法  對象：18例患者給予長春地辛（VDS）、順鉑（DDP）、絲裂黴素（MMC）即MVP方案化療或介入（4例）治療後腫瘤E大，氣急、咳嗽等臨床症狀加重的ⅢB、Ⅳ期非小細胞肺癌患者（Ⅳ期14例）；男16例，女2例，年齡39~75歲，平均年齡（59±10）歲。其中2例為術後復發，2例Pancost瘤，1例周圍型肺癌，13例中央型肺癌（包括1例膿腫型肺癌）；鱗癌12例（其中低分化鱗癌1例），腺癌3例，低分化腺鱗癌1例，2例為臨床診斷。腫瘤直徑3~11cm，平均（5.34±1.93）cm。4例腫瘤伴中等以上胸腔積液、3例伴心包積液、1例有喉返神經麻痺、4例累及食管患者有明顯的吞嚥困難、2例腫瘤侵及臂叢神經。多數患者的行為狀態評分在2、3級間[2]。
　　方法：（1）治療方案：山莨菪鹼（商品名：654-2，介入治療10-20mg/次，化療30mg/次）加VDS8mg、DDP80mg/O分兩次於療程的第1天和第8天給予，MMC10mg於療程的第1天給予，每4周1次。（2）給藥方法：經支氣管動脈介入加深靜脈穿刺推注或單純深靜脈穿刺推注給藥化療。介入治療時先經支氣管動脈推注654-2 10~20mg，然後推注化療藥；深靜脈穿刺途徑給藥時推注654-2 10mg，再用654-2 20mg靜脈滴注。常規化療前、後用止吐藥，化療後用利尿藥。本組18例患者中11例第1~3個療程治療的第1天通過股動脈插管支氣管動脈介入途徑給藥；第8天通過鎖骨下靜脈穿刺埋管直接腔靜脈或右心房注入給藥。5例及接下來的療程通過鎖骨下靜脈途徑推注給藥。化療3個療程後若病灶縮小、較侷限則加用放療。
　　判斷療效的標準[3]：腫瘤完全消失持續4周以上為有效（CR）；腫瘤體積縮小超過50％，持續4周以上並無新的病灶出現為部分有效（PR）；腫瘤縮小不到50％，持續4周以上並無新的病灶出現為無效（NC）；腫瘤體積增大25％以上，並有新的病灶出現為腫瘤進展（PD）。
　　結果  患者接受2~6個療程（平均約4.3個療程）的化療或介入治療。18例中有10例症狀明顯改善或消失，CR1例，PR9例，其中1例右肺下葉肺癌患者術後化療過程中同側復發而行右全肺切除術，以後在化療過程中又出現左肺中央型腫塊伴肺門淋巴結增大，再次行左肺腫塊介入治療加化療，腫瘤繼續增長，直徑從2cm增至約5cm，同時出現一處小的周圍型轉移灶，改用654-2加介入及深靜脈途徑化療方案後，中央型腫塊在3個療程化療中處於靜止狀態，但化療停止2個月後腫塊開始縮小，5個月時縮小60％達到PR標準；1例未能切除的巨大膿腫型（無液平）低分化鱗癌患者，在連續3個療程介入化療中腫瘤持續增大，氣急、咳嗽漸重、痰少，加用654-2介入治療1個療程後氣急減輕、腫塊生長趨靜止，患者開始大量咳濃痰，2.5個月後腫塊明顯縮小，出現多房帶液平的肺膿腫樣改變。1例腫塊無變化，臨床症狀改善。7例病情進展。10例PR、CR患者死於再次化療後5~17個月，平均（10.4±4.0）個月。8例NC、PD患者死於再次化療後53~138d，平均（87±41）d。4例伴胸腔積液基本消失，1例心包積液患者積液明顯減少；1例喉返神經受累患者的發音及嗆咳症狀均顯著改善，4例腫瘤累及食管吞嚥困難患者，吞嚥困難基本消失。1例ⅢB及2例Ⅳ期患者接受了放療。化療的不良反應主要為胃腸道反應和白細胞減少，發生率分別為94％（17/18）、83％（15/18）；其他較常見的還有乏力、消瘦、胸痛等。
　　討論  肺癌的介入治療，由於在腫瘤局部形成較高的藥物濃度，理論上效果較一般化療好。但臨床觀察療效並不盡如人意。究其原因可能與化療藥物的強烈刺激導致局部血管強烈痙攣，使進入腫瘤組織的藥物減少有關。為此，我們在化療前及化療過程中採用擴張微血管的藥物654-2，以解除血管痙攣、擴張毛細血管、增加血管通透性及腫瘤組織中藥物濃度。由此產生化療性毛細血管炎，使很大一部分腫瘤微血管閉塞（數字減影血管造影資料顯示，數次介入治療後腫瘤血管會出現類似肺動脈高壓時的“鼠尾徵”，間接證實了微血管的嚴重損傷）。本組18例患者經常規MVP方案治療失敗後，改用654-2加化療或介入治療，10例患者顯效。對於完全耐藥的患者，腫瘤體積的縮小需時間較長，約2個月左右或甚至更長。本組1例患者經本方案治療後5個月時腫瘤才縮小60％以上。
　　肺組織具有支氣管動脈及肺動脈雙重血供。在化療療程中的2次給藥，1次選支氣管動脈介入，1次選鎖骨下靜脈途徑給藥，理論上應能提高療效，實際應用中也確定能提高療效。對於部分不具備介入治療條件的患者，單用後一途徑將藥物直接注入上腔靜脈或右心房，可在數分鐘內將治療所需數種藥物直接推入，使所用藥物同時在體內達到峰值濃度、避免了藥物在體外較長時間滴注過程中外界因素干擾，提高了療效；同時也避免了周圍靜脈炎的產生。
　　本組患者放入臨床療效觀察結果顯示，654-2加介入及化療方案治療常規化療失敗的肺癌有一定的臨床療效，但本組病例數較少、缺少對照組，確切的作用還有待大樣本的臨床觀察來證實。