冠心病的藥物治療詳解

　　冠心病的藥物治療，主要分為兩個部分
　　1、改善預後藥物
　　抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、調脂藥物ACEI。
　　2、減輕症狀、改善供血藥物
　　β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑。
　　改善預後的藥物
　　1、抗血小板聚集藥物
　　所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應該服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。
　　2、β受體阻滯劑
　　β受體阻滯劑可降低MI後患者病死率並可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI後穩定性心絞痛患者均應服用。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑。
　　β受體阻滯劑的使用劑量應從個體化，從小劑量開始，逐漸增加劑量，以心率＞50次/分為宜。
　　3、調脂藥物
　　他汀類藥物調脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下；對極高危患者(如合併糖尿病或急性冠脈綜合徵患者)應強化他汀類藥物調脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。糖尿病或代謝綜合徵合併低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療。
　　為達到更好地降脂目標，在應用他汀的基礎上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應用貝特類藥物或煙酸。
　　使用他汀類藥物時，應嚴密監控轉氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發現藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是採用強化治療室，更應該注意監測藥物的安全性。
　　4、ACEI類藥物
　　ACEI類藥物能夠減輕左室重構改善心功能、減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動過速等高危病人受益更大。
　　指南推薦所有合併糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死後左室功能不全的患者均應使用ACEI。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI。
　　減輕症狀、改善供血藥物
　　減輕症狀及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯合應用，β受體阻滯劑同時有兩方面作用。
　　目前減輕症狀、改善缺血的藥物共有三類：
　　1、β受體阻滯劑
　　β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發作和增加活動耐量。
　　使用β受體阻滯劑並逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血。
　　當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑、長效硝酸酯類或尼可地爾作為減輕症狀的治療藥物。
　　當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物
　　禁忌證：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑鬱症是相對禁忌證，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。
　　2、硝酸酯類藥物
　　硝酸酯類為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛症狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力使心率增快，因此常聯合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。
　　舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用於心絞痛發作時緩解症狀用藥物，也可用於活動前數分鐘使用，以減少心絞痛發作。（Ⅰ類適應證證據水平B）長效硝酸酯類不適宜用於心絞痛急性發作的治療，而用於慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。
　　不良反應：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時更明顯）。嚴重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者可因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。
　　3、鈣離子拮抗劑
　　鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯及病態竇房結綜合徵患者。
　　穩定性心絞痛合併慢性心衰患者必須應用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。
　　不良反應：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應。低血壓也時有發生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發生。
　　合併高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物
　　當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯合β受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應避免耐藥性產生。
　　鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。
　　 4、其他藥物治療
　　（1）代謝性藥物：曲美他嗪通過調解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯用，常用劑量60mg/d。分三次口服。
　　（2）尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。