原發性肝癌的診斷和治療體會

我國是乙肝大國，幾乎每10人中就有1個人是乙肝攜帶者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，時刻威脅著乙肝患者。隨著疾病防疫防禦水平的提高，人們觀念的提升，目前乙肝的傳播已呈下降趨勢，但仍有較大基數的患者群面臨乙肝的挑戰。
　　本文中筆者根據自己的行醫經驗，主要對原發性肝癌的診斷和治療談一下自己的體會。本文分成兩部分，一、原發性肝癌的診斷；二、原發性肝癌的治療。
　　一、首先談一下原發性肝癌的診斷。說到診斷，就要有一定的依據，無非包括：臨床表現、體格檢查發現、實驗室檢查、影像學檢查、病理學檢查。
　　（一）原發性肝癌的臨床表現：從早期到晚期，表現多樣，難以一詞概括，主要有一下表現：早期 可無明顯症狀，部分患者僅表現為乏力、納差，難以引起足夠重視；進一步進展，可出現腹部隱痛、腹脹、消瘦，若腫瘤位於肝左外葉，較常被誤認為是胃病，位於右葉者也有患者誤認為是膽囊炎；疾病到比較嚴重的地步，會出現黃疸、發熱、腹水、下肢腫脹等症狀，甚至可自行捫及腹部腫塊，出現精神症狀等。值得注意的是部分患者因突發劇烈腹痛就診，多因為腫瘤破裂導致出血所致，此時需急診栓塞治療。
　　（二）體格檢查：精神狀況如何，反應是否正常；是否慢性病面容，皮膚鞏膜有無黃染，有無皮疹，有無蜘蛛痣，有無肝掌，有無淺表靜脈曲張。腹部觸診是否有壓痛、反跳痛；肝臟質地如何，能否觸及腫塊；脾臟是否可觸及，有無增大；移動性濁音是否陽性；膽囊窩區是否有壓痛。下肢是否有水腫。
　　（三）實驗室檢查：最重要的腫瘤指標是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期內有升高，需高度懷疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白並不升高。建議慢性乙肝尤其肝硬化患者定期體檢，發現問題，解決問題。
　　（四）影像學檢查：選擇性較多，包括：CT、PET-CT、MRI、超聲等等。諸多的檢查方法中，個人認為還是核磁共振（MRI）對肝癌的檢出有明顯的優勢。但也不排除有漏診的可能性，對於0.5mm一下的結節，任何的檢查漏診的可能性都比較大。需要強調的是，對於原發性肝癌，PET-CT的優勢並不明顯，因為腫瘤對FDG（PET-CT顯像劑）的代謝並不增高，故有可能並不能顯示出來。
　　（五）病理學檢查：原發性肝癌的病理分類較多，包括肝細胞型、膽管細胞型、混合型、纖維板層型。其中以肝細胞型介入療效較好，膽管細胞型較差。
　　二、針對原發性肝癌的治療談一點個人想法。
　　（一）治療方案：目前的治療方案仍以外科手術為主，其他還有肝動脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入、生物治療及靶向治療等。在諸多的治療方法中，介入微創治療越來越得到患者及醫生的認可，本科室開展的治療方法包括肝動脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向藥物治療。
　　（二）如何選擇：對於諸多方案的選擇需要綜合各項指標及病人的一般情況，既要標準化，又需做到個體化制定方案。簡言之，對於單發小病灶可選擇外科手術、射頻消融治療；對於單發大病灶未侵犯血管者可選擇肝動脈栓塞化療、外科手術或TACE後外科手術；對於單發病灶，血管已有癌栓者，建議選擇肝動脈栓塞化療或口服多吉美靶向治療；對於肝內多發病灶，建議選擇肝動脈栓塞化療；對於已有遠處轉移者，建議口服多吉美靶向治療，輔以肝動脈栓塞化療。
　　（三）一點個人體會：對於肝硬化較重的病人，即使影像學檢查顯示病灶單發，亦建議先行肝動脈栓塞化療術，再行外科手術或射頻消融。因為此種類型的患者多為肝硬化再生結節惡性起病，有可能肝內潛在其他隱形病灶，可通過碘油CT進一步確認。
　　（四）日常注意：充足的休息，豐富的營養，尤其適當攝入優質蛋白（瘦肉、魚、海參、蛋清），切切戒掉菸酒！
　　（五）一點忠告：不要隨便亂吃藥，尤其含激素的藥物，短期內可能自覺症狀好轉、食慾好轉，但會使腫瘤爆發性生長。
　　一點不成熟的個人見解，請大家指正。