支氣管內膜結核的診斷和治療

　　1、 支氣管內膜結核的概念
　　支氣管內膜結核，又稱支氣管結核，是指發生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病。病原菌是結核分支桿菌，成人支氣管結核最常見的感染途徑是結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結核多因鄰近縱隔淋巴結核侵蝕支氣管，引起支氣管內膜結核。
　　2、 診斷與鑑別診斷
　　支氣管結核常常多發生在年紀較輕的患者，起病緩慢，常見症狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因為支氣管狹窄還伴有氣喘和侷限性喘鳴音。
　　支氣管內膜結核的診斷除了上述的臨床特徵以外，主要的診斷方法包括以下幾個方面：
　　（1）細菌學檢查
　　細菌學檢查陽性是結核病診斷的“金標準”。常規方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結核分支桿菌培養，兒童則採用胃液結核分支桿菌培養。由於引流支氣管不通暢、含有結核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤和病灶的特點如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽性率並不高。
　　經支氣管鏡通過支氣管內採樣做細菌學、組織檢查是診斷支氣管內膜結核的最重要的手段，採用毛刷塗片，支氣管沖洗液塗片培養、術後痰塗片均是痰細菌學檢查的常見的方法，其中組織學檢查是對細菌學檢查陰性的支氣管內膜結核診斷價值更大。組織病理學改變主要是乾酪樣、非乾酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。
　　（2）結核免疫相關檢查
　　常見的檢查為如結核抗體和T-spot檢查，檢查結果陽性提示曾經感染過結核或者目前存在結核感染，其中強陽性或T-spot值較高時常提示存在結核感染的可能較大，兩者是診斷結核的一項重要輔助檢查手段，根據臨床症狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養）就可以確診結核病。
　　（3）結核桿菌聚合酶鏈反應（PCR）技術
　　由於結核桿菌在體位培養週期長，陽性檢測率不高，故常常對臨床的診斷帶領一定的困難，應用PCR技術檢測結核桿菌，能較大提高結核桿菌的檢測陽性率和特異性，標本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測組織標本中結核分支桿菌DNA是先進的技術方法，應用前景較好。
　　（4）影像學檢查
　　支氣管內膜結核的X線胸片表現沒有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關，包括肺斑片狀浸潤影、肺不張或侷限性肺氣腫、肺實變、空洞性病變、肺門影增大、毀損肺等等各類表現，另外有部分患者的胸片可以未見異常。
　　支氣管內膜結核的CT特徵包括：肺上葉後段、下葉背段是結核好發部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結核，有肺門淋巴結腫大等等。如增強掃描顯示有淋巴結環狀強化或實變不張的肺組織中無肺門腫塊，更支持支氣管內膜結核的診斷。
　　在鑑別診斷上，支氣管內膜結核需與支氣管擴張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染和肺結節病等病鑑別。
　　3、 支氣管內膜結核的治療：
　　氣管支氣管結核治療的主要目的一方面是治癒結核病患者、減少結核病傳播、防止耐藥性發生、預防結核病復發。另一方面是預防氣管支氣管結核合併氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。
　　（1）全身藥物治療
　　根據氣管支氣管內膜結核分為初治、復治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結核化學治療方案進行全身抗結核藥物化學治療，具體參見“肺結核診斷和治療指南”和“耐藥結核病化學治療指南”。絕大部分患者在化療3個月後痰菌培養陰轉，療程以12～18個月為宜。復治、耐藥病例選擇復治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結核化療是否滿療程，均應延長抗結核藥物應用時間。
　　（2）局部藥物治療
　　氣道內局部給予抗結核藥物能使藥物直接到達病灶區域而發揮作用，由於局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉陰，促進氣道內病灶吸收、減少併發症發生等，但必須是在全身有效應用抗結核藥物化學治療的基礎上進行。其中，霧化吸入抗結核藥物常見的支氣管內膜結核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道症狀上，霧化治療有一定療效。經纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出後，注入如異煙肼、阿米卡星等對支氣管內膜結核的充血水腫、增殖結節型病變療效較好。
　　（3）支氣管局部介入治療
　　目前針對氣管支氣管結核介入治療方法包括：經支氣管鏡氣道冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內支架置入術等措施，不同類型介入治療技術各自特點亦不盡相同，臨床上有時採用多種方法相結合的綜合介入治療。其中冷凍術的適應證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結核，氣道支架置入後再生肉芽腫的消除。球囊擴張術的適應證：氣管支氣管結核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側肺末梢無損毀。熱消融療法的適應證：氣管支氣管結核肉芽增殖型。支架置入術的適應證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導致呼吸閒難，嚴重影響生活質量者；氣管支氣管結核管壁軟化型合併呼吸道反覆嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經球囊擴張成形術等聯合治療反覆多次仍難以奏效等。
　　4、 手術治療：
　　外科手術切除指徵：支氣管結核合併所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經給予全身抗結核化學治療，有介入治療指徵患者加強氣道內局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反覆阻塞性感染，合併支氣管擴張伴反覆咯血者。外科手術前應進行規範抗結核藥物化學治療。手術時機選擇很嚴格，最好是術前影像學提示肺內無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變等，非急診手術應在抗結核治療6個月後進行。手術方法應根據病變的具體情況選擇，常常由外科醫生根據病情確定。此外，主張術後應繼續抗結核治療9～12個月，防止復發和再狹窄。