原發性肝癌的非手術治療

　　1、原發性肝癌治療方法的選擇宜根據腫瘤的大小和數目、腫瘤侵襲的部位和範圍、有無靜脈癌栓、遠處轉移情況、肝功能代償程度以及患者的全身狀況進行全面衡量，作出決定。多年來原發性肝癌的治療已形成以手術切除為主的綜合治療方案，然而由於原發性肝癌的症狀隱匿，約70％ 的患者在臨床診斷時已失去了手術切除的機會或無法耐受手術，因此非手術治療方法在原發性肝癌的治療中也佔有重要地位。原發性肝癌的非手術治療方法包括經導管動脈栓塞化療術、經皮消融治療、放射治療、化學治療和生物治療等多方面，現對原發性肝癌的非手術治療進展作一綜述。
　　經導管動脈栓塞化療術是目前最常應用的可提高患者生存率的非治癒性治療方法，適用於無手術指徵、發生肝外腫瘤轉移的患者，對於無法確定病變範圍的患者也能起到分辨診斷的作用 。TACE的禁忌證包括無門靜脈血流或血流量較低以及可能引發肝功能衰竭的晚期肝病。
　　早期肝細胞癌主要由門靜脈供血，隨著腫瘤增大，腫瘤的血供逐漸來自於肝動脈，這一現象不僅是診斷HCC的影像學基礎，也是TACE治療過程中對中期腫瘤進行肝動脈栓塞的理論基礎。在進行肝動脈化療栓塞時，將化療藥物與碘油混懸後注入直接為腫瘤供血的小動脈分支中，隨後栓塞並阻斷該供血動脈。常用的栓塞物質為明膠海綿，也可以應用聚乙烯醇、澱粉微球和金屬螺圈等 J。近年來發展起來的超微導管技術可實現肝段或亞肝段栓塞，既能達到完全栓塞的效果，又能最大程度地保護肝功能，因此獲得了令人滿意的治療效果。但是對於大肝癌而言，即使進行多次化療栓塞，仍難以達到完全栓塞，因此可根據增強CT或MRI檢查結果以評估腫瘤壞死的情，並結其他的局部治療手段，例如腫瘤內注射無水乙醇和射頻消融治療等，力求使腫瘤達到最大程度的壞死。
　　Takayasu等 分析了日本8510例無法手術切除的原發性肝癌患者，接受TACE患者的中位生存時間約為34個月，患者的1、3、5和7年的生存率分別為82％ 、47％ 、26％和16％ 。即使是伴有門靜脈癌栓的患者，採用合適的TACE治療，也可使平均生存時間延長至9.5個月，1年生存率達25％。在進行TACE時，對於血細胞減少的患者應適當減少化療藥物的劑量，以栓塞治療為主；對於合併有動一靜脈瘻的患者，應以灌注化療為主。介入治療時，應注意腫瘤的肝外血管滋養狀況。Chung等 對479例患者的1 629次經導管動脈栓塞術進行了觀察，結果發現有17％ 的病灶存在肝外血管供血，從而影響了TAE的效果。通常認為，TACE的療效要優於TAE，但是Marelli等 通過隨機對照研究發現，單純的栓塞治療與栓塞加化療相比，對患者生存時問的影響無明顯差異，應用不同的化療藥物與患者的生存期亦無明顯相關性
　　2、經皮消融治療
　　經皮消融術對於較小的腫瘤來說，是一種可治癒性的治療選擇，可用於直徑<5 cm的單發HCC或腫瘤個數≤3個且單個腫瘤直徑<3 cm的HCC患者。對於直徑<2 cm的腫瘤，經成功消融後腫瘤的複發率和生存率與手術切除的相當  。通常，經皮消融治療是在超聲引導下於腫瘤內注入化學藥物，也可以利用極端溫度摧毀腫瘤。
　　3、放射治療
　　根據患者的病情，合理應用放射治療技術，使肝腫瘤獲得較高的放射劑量是放射治療原發性肝癌的主要思路。由於肝細胞的放療耐受劑量要低於肝癌細胞的根治劑量，因此在原發性肝癌的治療中，應用常規放療就無法兼顧腫瘤控制率和正常組織併發症率，因此不宜開展根治性放療。放射治療可應用於不能手術的巨大原發性肝癌和晚期原發性肝癌的姑息治療或與其他治療方法相結合的綜合治療。放療對於較大腫瘤或發生轉移者具有一定的姑息治療作用，對於病情較重者也可通過放療來緩解症狀，例如緩解肝門區腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸以及骨轉移引起的疼痛等。對於原發性肝癌合併肝門淋巴結或腹腔淋巴結轉移者，在控制肝臟原發病灶後，可將放療應用於門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓、肝門淋巴結或腹腔淋巴結轉移以及遠處轉移病灶的姑息性治療。
　　由於常規外放射治療技術的腫瘤靶向性不足，肝組織難以耐受高劑量的放療，且肝硬化患者對放療的耐受性更低，因此採用三維適形放療技術有助於降低正常肝組織的放療劑量，同時安全地提高腫瘤靶區的放療劑量，放療總劑量根據接受放療的正常肝臟體積大小而定，最高可遞增至90 Gv，從而提高了原發性肝癌的局部和區域控制率，是當前肝癌外放射治療的主流技術。Kim等 總結了70例原發性肝癌者接受三維適形放療的結果，原發腫瘤病灶的有效率為54.3％ ，門靜脈癌栓的有效率為39％ ，放療顯效患者的中位生存期延長11.2個月
　　4、化學治療
　　原發性肝癌對化療藥物不敏感，全身化療的效果較差，且不良反應嚴重，提高生存率也不明顯。Yin等 報道給予26例原發性肝癌患者全身化療，方案為順鉑、多柔比星、氟尿嘧啶和干擾素的四聯方案，結果顯示患者的1年生存率為24.3％ ，中位生存期為6個月。Patt等 的研究顯示，口服培他濱可使喪失手術機會的原發性肝癌患者中位生存期達10.1個月。而另有研究報道，應用抗雄激素藥物和奧曲肽，並未取得明顯的療效 。因此，探索新的化療方案，提高化療指數是當前的研究方向。
　　5、生物治療
　　近年來，生物治療在I臨床上的應用已顯示出了理想的效果，一些藥物已經成為治療腫瘤的一線藥物。就原發性肝癌而言，生物治療適用於作為手術切除肝癌之後的防復發治療，或者經過有效的減瘤治療後作為輔助治療。