肩周炎分類診斷及鑑別診斷

　　由於對肩周炎的研究從不同角度觀察，發現了不同的病理變化，提出了眾多的病因學說，證明了肩周炎是肩關節疼痛及運動功能障礙的一種綜合徵，實則與腰腿痛一樣，屬模糊概念，非單一疾病，是認識的過渡階段，從發展而言，要進一步研討，從模糊走向精確，以確定單一診斷，有針對性予以治療，才能提高療效。由於解剖、病理、生化、免疫學及病因學知識的積累，“肩周炎”的名詞已逐漸被“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎和岡上肌腱鈣化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“凍結肩”、“肩撞擊綜合徵”等具體定位定性名詞分別所替代，現特分別闡述如下。
　　（一）、肩周炎的分類診斷
　　1、肱二頭肌長頭腱鞘炎
　　肱二頭肌長頭肌腱起於盂上粗隆，經結節間溝、結節間韌帶的深面穿出肩關節囊。此肌腱的滑液鞘位於結節間溝段。任何肩關節的慢性炎症，或日常生活活動中反覆的機械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水腫、細胞浸潤，甚至纖維化，腱鞘增厚，粘連形成，使肱二頭肌腱滑動功能發生障礙，有時不能滑動。本病多發於中年人，是肩痛的常見原因之一，往往無明顯誘因，肩痛有時向上臂及前臂放射，夜間或運動後疼痛加重。檢查時在結節間溝或肌腱上壓痛，將肌腱向兩側推擠，亦出現疼痛。擴胸試驗（肘伸直、肩外展後伸）引起疼痛。肩外旋試驗（上肢自然下垂，被動屈肘後外旋肱骨）不受限、無疼痛，肩部不凍結。X線檢查陰性者較多，結節間溝切線位攝片，可確定結節間溝有無不平整或骨質增生性改變。
　　2、喙突炎
　　喙突是肩部肌腱和韌帶的主要附著點。喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶以及肱二頭肌短頭腱、喙肱肌、胸小肌均附著於喙突，喙突和肌腱之間存在滑膜囊組織。當肌腱、韌帶、滑膜囊的損傷、退變和炎症時，均可累及其附著點―喙突，引起喙突部疼痛和壓痛。本病好發於青壯年，是青壯年肩前痛的一種常見原因，除疼痛症狀外，被動外旋功能也受限，但上舉和外展功能一般正常。本病常易誤診為肱二頭肌長頭腱鞘炎，喙突部痛點封閉有明顯止痛效果。
　　3、岡上肌腱炎和岡上肌腱鈣化
　　岡上肌起始於肩胛骨岡上窩，通過肩峰下經肩盂上方及肱骨頭上面，附著於肱骨大結節近側。岡上肌是肩袖的重要組成部分，在上臂外展、上舉的起動運動及穩定盂肱關節方面均起重要作用。因此，岡上肌是肩袖肌群中退變發生最早，肌纖維斷裂發生率最高的肌肉，岡上肌腱在大結節止點近側1釐米範圍是肌腱的乏血管區，血液供應最差，受到應力作用的影響最大，岡上肌斷裂通常均發生於該“危險區域”。岡上肌腱炎是勞損和輕微外傷逐漸引起的肌腱退行性改變，岡上肌腱鈣化則是在岡上肌腱退變的基礎上，發生鈣鹽沉著，形成鈣化性岡上肌腱炎。在X線片上，肱骨大結節附近，相當於岡上肌腱部，有不規則、大小不等的塊狀鈣化陰影。本病好發於中年以上體力勞動者，家庭婦女和青年運動員。在勞損和輕微外傷後逐漸引起肌腱退行性改變。初起感肩前上方疼痛、疲勞，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛較重，劇痛可影響睡眠和飲食，止痛片或鎮靜劑均不能達到止痛作用，臂上舉症狀加重，患肩不能受壓，過度內收外旋及內旋時均可出現疼痛。一般疼痛在數週後減輕或消失，但肩部肌肉痙攣，運動受限仍很明顯，有時在肩峰下間隙及大結節近側有侷限性壓痛，肩關節連續伸屈運動時可捫及關節內礫軋音。
　　臨床檢查除肩前方痛和肩峰下間隙及大結節近側壓痛外，肩關節活動明顯受限，疼痛弧綜合徵陽性（即患臂上舉60°～120°範圍內出現疼痛。）岡上肌腱鈣化，X線肩關節正位攝片可見大結節上方的岡上肌腱內有小的、密度不一致的、不規則的鈣化影，部分病例肱骨大結節部位有不同程度的骨質稀疏，但須與肩關節內遊離體相鑑別。
　　4、肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎
　　肩峰下滑囊又稱三角肌下滑囊,兒童時兩者分開, 成人時常互相交通,可視為一整體。此滑囊位於肩峰和喙肩韌帶的下方，肩袖和肱骨大結節的上方。滑囊頂部附著於肩峰和喙肩韌帶的下面，以及三角肌發自肩峰的深面纖維上，其底部附著於肱骨大結節的上面內外方各2釐米處和肩袖上。肩關節外展、內旋時，此滑囊隨肱骨大結節滑入肩峰的下方而不能被觸到。此滑囊炎的特點多不是原發性的，而是繼發於鄰近組織的病變，尤以岡上肌的損傷、退行性變、鈣鹽沉積和肌腱袖破裂的影響最大，如鈣化性岡上肌腱炎，在急性期能破潰至滑囊內引起急性滑囊炎，稱鈣化性滑囊炎。當然，也可由直接或間接的外傷所引起。疼痛、運動受限和侷限性壓痛是肩峰下滑囊炎的主要症狀，疼痛逐漸增劇，夜間痛較著，常痛醒，尤以肩外展外旋時痛加重，一般位於肩部深處並涉及三角肌的止點，亦可向肩胛部、頸、手等處放射。壓痛點多在肩關節、肩峰下、大結節等處，常可隨肱骨的旋轉而移位，當滑囊腫脹或積液時，在肩關節區域或三角肌範圍內都有壓痛。為減輕疼痛病人常使肩處於內收、內旋位，隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關節活動範圍逐漸縮小至完全消失。晚期可見肩胛帶肌的萎縮。X 線檢查偶可見岡上肌的鈣監沉著。急性外傷所致的三角肌下滑囊炎，往往在傷後數日才出現急性滑囊炎症狀。肩峰下滑囊穿刺，依據積液量及性狀有助於診斷病變性質和程度。
　　5、凍結肩
　　凍結肩又稱疼痛性肩關節攣縮症，是中年以後突發性的肩關節疼痛及關節攣縮症，好發於50歲前後，故又稱“五十肩”祖國醫學稱為“凝肩”或“漏肩風”。本病為具有自愈傾向的自限性疾病，經過數月乃至數年時間，炎症逐漸消退，症狀得到緩解。過去統稱為肩周炎，1934年Codman首先使用“凍結肩”的診斷名詞以便把它和其它肩周炎的疾病區分開來。本病確切病因尚不清楚，病理變化為一種多滑囊、多部位的病變，病變範圍累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘以及盂肱關節滑膜腔，同時可累及岡上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱、喙肩、喙肱韌帶。早期滑膜水腫、充血、絨毛肥大伴有滲出，後期滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質沉積。黃公怡等把凍結肩的臨床發病過程分為三個階段。（1）急性期，又稱凍結進行期：起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關節活動受限。夜間痛劇，壓痛範圍廣泛，喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等部位均可出現壓痛。X線檢查一般陰性。急性期可持續2～3周。（2）慢性期，又稱凍結期：此時痛相對減輕，但壓痛範圍仍較廣泛，關節功能受限發展到關節攣縮障礙，此時關節僵硬，梳頭、穿衣、舉臂託物、向後腰結帶等動作均感困難。肩關節周圍軟組織呈“凍結”狀態。關節造影，腔內壓力增高，容量減少至5～15ml（正常人20～30ml），肩胛下肌下滑囊閉鎖，不顯影，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。關節鏡檢查：盂肱關節囊纖維化，囊壁增厚，關節腔內粘連，肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖，關節容積縮小，腔內可見纖維條索及漂浮碎屑。本期可以持續數月乃至一年以上。（3）功能恢復期：盂肱關節腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐漸吸收，血供恢復正常，粘連吸收，關節容積逐漸恢復正常，在運動功能逐步恢復過程中，肌肉的血供及神經營養功能得到改善，大多數患者肩關節功能可恢復到正常或接近正常。
　　6、肩撞擊綜合徵
　　肩峰下關節由於結構的原因或動力的原因在肩的上舉、外展運動中發生肩峰下組織的撞擊而產生的疼痛症狀,稱為肩撞擊綜合徵。1972年NeerⅡ提出後，才引起同道的重視，可發生於任何年齡，也是肩袖破裂和肱二頭肌長頭腱變性、損傷的原因之一，多發生在肩峰前1/3及肩鎖關節的下面。臨床症狀除肩部疼痛外，肩上舉受限，疼痛弧徵陽性，撞擊試驗陽性，X攝片可發現肩峰形態異常，肩峰―肱骨頭間距縮小，肩峰過長、過低、大結節骨贅形成等。
　　（二）、肩周炎的鑑別診斷
　　1、肩袖損傷：肩袖是覆蓋於肩前、上、後方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小園肌等肌腱組織的總稱，其共同功能是在任何運動或靜止狀態使肱骨頭與肩盂保持穩定，使盂肱關節成為運動的軸心和支點，維持上臂各種恣勢和完成各種運動功能。如在跌倒時手外展著地，或手持重物肩關節突然外展上舉或扭傷時易引起本病。外力愈大，肩袖撕裂愈嚴重。肩袖完全斷裂應與部分斷裂區分開，部分岡上肌腱斷裂者有60°～120°的外展疼痛弧，但仍可自動抬起上臂；而肩袖完全斷裂者，則嚴重影響肩的外展功能，不能抬起上臂。
　　2、胸廓出口綜合徵：指臂叢神經和鎖骨下動、靜脈脈在胸腔出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合徵狀。可因頸肋，前斜角肌附著部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分離不全，將出口減少，擠壓鎖骨下動脈和臂叢神經引起。包括過去所謂的頸肋綜合徵、前斜角肌綜合徵、鎖肋綜合徵、過度外展綜合徵等。一般主訴單側肩臂痛，手臂發麻，乏力感，患臂持重物或上舉時症狀加重。Adson試驗陽性（頭旋向後方或同時上肢上舉，橈動脈搏動由減弱到消失為陽性）。X線攝片，有時可發現存在頸肋。特殊體徵可與肩周炎作出鑑別。
　　3、頸椎病：肩部皮膚的感覺神經來C3、C4 神經根，上臂外側皮神經來自C5、C6。而深部感覺，包括關節囊，韌帶分佈的感覺神經來源於C5～C8神經根。因此，頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經根損害，症狀可累及肩部。主要表現為頸痛、頸部僵硬、伴一側肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。
　　4、肺溝瘤（Pancoast腫瘤）：肺癌發生於肺尖部，可能浸潤頸部神經血管，而引起肩部疼痛，上肢感覺異常及血管受壓症狀，有時易誤診為肩周炎，檢查時在鎖骨上窩有時可摸到發硬的腫物，肺X線片即可鑑別。
　　5、肩手綜合徵：這是一種原因未明的上肢植物性神經功能異常引起的疼痛綜合徵，與Sudeck氏骨萎縮屬於同一類病變，一般在損傷後發生。主要症狀是肩、上肢及手部疼痛，運動障礙，伴血管運動障礙。肢體腫脹，浮腫，皮膚溫度升高，發熱、充血，手指喜取伸直位，被動屈曲出現明顯疼痛。肩關節活動往往受限,但無侷限性壓痛。可採用解熱鎮痛藥和擴張血管藥物，加強患側手功能的鍛鍊。
　　6、內分泌疾病：糖尿病患者常併發肩周炎，可能與糖代謝紊亂有關，在此基礎上加上勞累，受寒原因可使肩關節抵抗力減低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病，由於甲狀腺激素分泌過多，蛋白質分解代謝加速，呈負氮平衡而致肩周疼痛，肌無力，出現肌萎縮。因此，少數久治不愈的肩周炎，可能由於內分泌疾病引起，要仔細尋找病因,要治療肩周炎的同時，給予原發病的治療，使肩周炎得以根治。