【摘要】 目的：探討簡易懸吊術治療男性尿失禁的療效。方法：2000年10月至2009年7月收治男性獲得性尿失禁患者44例，其中前列腺術後34例，後尿道手術後10例；完全性尿失禁11例，壓力性尿失禁33例，每人需尿布1～5塊/d，平均3±1塊/d。43例行心臟滌綸補片和尼龍線+TVT吊帶球部尿道複合懸吊術，1例採用經閉孔途徑球部尿道懸吊術。結果：複合懸吊術組術後隨訪6～90個月，平均52±30個月，完全控尿34例，尿失禁改善7例，無效2例；排尿困難1例，經膀胱頸部電切後排尿通暢。TVT-O懸吊1例術後隨訪6個月，控尿好、無殘尿。結論：球部尿道懸吊術是治療男性尿失禁簡單而有效的方法。上海市同濟醫院泌尿外科劉鶯
【關鍵詞】 尿失禁；男性；前列腺切除術；尿道成形術
Simple suspension for the treatment of male urinary incontinence
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of simple suspension in treatment of male urinary incontinence(UI). Methods Between October 2000 and July 2009, 44 patients with acquired UI underwent surgical treatment. The causes of UI were postprostatectomy in 34 patients and post-posterior urethroplasty for urethral stricture in 10. Preopratively, 11 patients had complete UI and 33 patients had stress UI, with 1-5 urinary pads(mean, 3±1 pads) needed per day. 43 patients were performed bulbourethral composite sling using a polyester patch plus tension free vaginal tape, and the remainder was performed transobturator bulbourethral sling(TOBS). Results The bulbourethral composite sling group were followed up for 6 to 90 months (mean 52±30 months), complete urinary continence was achieved in 34 patients, improved in 7, and failed in 2. One patient was found postoperative difficulty in voiding, and was corrected by transurethral bladder neck excision and achieved normal voiding. The patient underwent TOBS was followed up for 6 months and achieved complete urinary continence with no residual urine. Conclusion Bulbourethral sling procedure is a mini-invasive, safe, effective surgical procedure in the treatment of male acquired UI.
【Key words】 Urinary incontinence; Male; Prostatectomy; Urethroplasty
男性獲得性尿失禁是前列腺切除術和嚴重後尿道狹窄術後常見的併發症之一，其治療較為棘手，嚴重影響患者的生活質量。球部尿道懸吊術作為一種微創技術，操作簡單、費用低廉、療效可靠，是近年來較為流行的術式之一。我們於2002年報道了尿動力監測下球部尿道懸吊術治療5例因前列腺切除術後尿失禁，效果較好[1]，後將病種擴大到後尿道狹窄術後尿失禁[2,3]。近來我們又採用女性前路補片經閉孔途徑懸吊球部尿道治療1例壓力性尿失禁，獲較好效果，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2000年10月至2009年7月收治男性獲得性尿失禁患者44例，年齡18～81歲，平均67歲。病因：嚴重後尿道狹窄行尿道成形術後10例，前列腺術後34例，其中前列腺癌根治術後8例，經尿道前列腺電切術(TURP)術後16例，前列腺摘除術後10例。尿失禁程度：完全性尿失禁11例，壓力性尿失禁33例，每人需尿布1～5塊/d，平均3±1塊/d。病程1~12年，平均4±6年。患者術前均經各種保守治療無效。術前尿動力學檢查最大尿道壓（MUP）30~87cmH2O，平均52±19cmH2O(1cmH2O = 0.098kPa)；功能性尿道長度0.8~2.5cm，平均1.4±0.8cm。
1.2 懸吊材料
懸吊術初期12例採用心臟滌綸補片和尼龍線懸吊，後期31例採用心臟滌綸補片和尼龍線+TVT吊帶，1例採用女性前路補片。
1.3 手術方法
① 採用連續硬膜外麻醉或腰麻。患者取截石位，會陰部倒Y形切口，切開球海綿體肌，暴露球部尿道並沿球部尿道向兩側略作分離，恥骨聯合兩側貼近恥骨支上緣各作長約2.5cm小切口，深達腹直肌外鞘。
② 取寬1.5～2cm、長3cm心臟滌綸補片作為球部尿道懸吊時的墊片，將2根2-0尼龍線分別縫在墊片兩邊並將尼龍線兩端穿入TVT吊帶的尼龍套內，隨TVT吊帶穿刺時帶出。穿刺前，尿道插入導尿管排空膀胱後留置，作為穿刺時避開尿道的標記。TVT穿刺針從球部尿道兩側並緊貼恥骨弓向恥骨上兩旁切口方向穿出。將滌綸補片與TVT吊帶中部縫合固定後，用4-0可吸收線將滌綸片的上下兩邊與球部尿道間斷縫合，以防滌綸片移位和保證懸吊時作用力均勻。膀胱鏡檢查證實TVT吊帶未穿入膀胱和尿道後，行尿道內壓力檢查作為懸吊前基礎壓。膀胱內注入200～300ml生理鹽水並在膀胱區加壓，觀察尿液從尿道口噴出情況。根據術前尿失禁的程度及尿道內壓的高低，將恥骨上兩旁切口內尼龍線分別以300～600g的拉力進行牽拉並保持此張力，並行尿道內壓測定，達到所需壓力（90cmH2O左右或比懸吊前基礎壓高40～50cmH2O左右）後打結。傷口內留置頭孢三嗪粉劑1g預防感染，留置導尿。
③ 經閉孔途徑球部尿道懸吊術
近大腿根部處觸及並標記兩側恥骨降支外側緣（即兩側閉孔三角內側緣）中點和閉孔三角下角作為會陰部皮膚穿刺點（見圖1）。穿刺前，尿道插入導尿管排空膀胱後留置。暴露球部尿道後，將蝶形網片中央部分根據患者的會陰體面積略作裁剪後，用套管套住導引器，從切口處伸入將套管從球部尿道兩側由內而外繞恥骨降支穿入閉孔膜和肌肉通過閉孔三角內側緣至皮膚標記處，拔出導引器，將牽引導線插入並通過套管後，用牽引導線鉤住網片的長臂使之通過套管（見圖2）。用4-0可吸收線將補片的中央部分與球部尿道間斷縫合，以防補片移位和保證懸吊時作用力均勻。行尿道內壓力檢查作為懸吊前基礎壓。根據術前尿失禁的程度及尿道內壓的高低，將通過兩側閉孔切口內的網片長臂分別以300～600g的拉力進行牽拉並保持此張力後行尿道內壓測定，其鬆緊度以維持尿道內壓在90cmH2O左右或比懸吊前基礎壓高40～50cmH2O左右為宜（見圖3），拔出套管，將兩側網片通過皮下隧道固定在一起，剪除網帶的多餘部分。傷口內留置頭孢三嗪粉劑1g預防感染，留置導尿。
1.4 療效評定與隨訪
術後拔除導尿管後如患者在行走時不需要尿墊或完全性尿失禁者需尿布墊 ≤1塊/d為治癒；漏尿量或使用尿墊數較術前減少≥50%為改善；漏尿量改變很小為手術失敗。術後2～4周、3、6、12個月複查，此後每年複查1次。
2 結果
44例患者術後均無切口感染，術後3～5d拔除導尿管。隨訪6~90個月，平均52個月，其中隨訪1年以上40例。術後初期完全控尿35例，尿失禁改善7例，無效2例；排尿困難1例，經膀胱頸部電切後排尿通暢。總體有效率為95.4%(42/44)，其中完全性尿失禁有效率81.8%(9/11)，壓力性尿失禁有效率100%(33/33)。術後隨訪1年以上患者總體有效率為90.0%(36/40)，其中完全性尿失禁有效率為80.0%(8/10)，壓力性尿失禁有效率為93.3%(28/30)。初期壓力性尿失禁患者中有2例在術後1年和2年分別復發，其中1例檢查發現懸吊線較術後初期鬆弛，經拉緊後即能控尿；另1例仍在觀察中，擬再次行懸吊術治療。術後5例會陰部有疼痛不適，行局部理療，2月後好轉。所有患者術後B超檢查殘餘尿均＜20ml。32例行尿流率檢查，最大尿流率(Qmax)平均15.2±2.8(12～19)ml/s。所有患者術後均未發生尿道腐蝕。
採用經閉孔途徑球部尿道懸吊術的患者術後隨訪6個月，能完全控尿，術後B超檢查無殘餘尿，尿流率檢查Qmax18ml/s。
3 討論
男性獲得性尿失禁是前列腺切除術和複雜性後尿道手術後常見的併發症之一，治療較為棘手。人工括約肌(AUS)植入療效肯定，控尿效果好，但適用於嚴重的尿失禁，其次價格昂貴，且易發生尿道腐蝕、萎縮、機械故障等併發症，再手術風險率高[4-6]。球部尿道懸吊術並非機械裝置，作為一種微創技術，操作簡單、費用低廉、療效可靠、較易為患者接受，是近十多年來治療男性尿失禁較為流行的新方法。
球部尿道懸吊術雖然操作簡單，但需要仔細。穿刺針自會陰切口穿入恥骨上兩旁切口後，必須行膀胱尿道鏡檢查有無膀胱穿孔發生。本組初期曾有2例一側尼龍線穿入膀胱而重新穿刺。該手術的最大難點在於如何控制懸吊的拉力[3]。懸吊拉力過小會導致控尿欠佳，過大則會導致術後排尿困難甚至尿瀦留。Schaeffer等[7]認為確定懸吊的鬆緊程度可憑術者的經驗，術後第1天拔除導尿管觀察排尿情況，如仍有尿失禁則送回手術室打開恥骨上切口再拉緊懸吊的尼龍線，他們一組有17例(27%)需再次手術矯正。Onur等[8]則採用術中咳嗽的方法來調節吊帶張力，在懸吊時囑患者咳嗽，如無尿液流出則在吊帶上標記以確定懸吊的鬆緊程度，其失敗率為24%。多數研究採用最大尿道壓(MUP)、最大尿道閉合壓(MUCP)或腹壓漏尿點壓力(ALPP)作為參考指標。本組採用在尿動力學監測下確定懸吊拉力，能較客觀地反映尿道內壓，但選擇多少壓力較為合適仍有爭議。John[9]認為MUCP超過100cmH2O時可能會引起尿瀦留和尿道腐蝕，而60cmH2O比較合適。其研究組16例患者，術後11例完全控尿、1例改善、餘4例尿失禁改善不明顯。本組以MUP 90cmH2O或比懸吊前基礎壓高40～50cmH2O為標準，術後效果滿意。所有患者術後B超檢查殘餘尿均<20ml。32例行尿流率檢查，最大尿流率為12～19ml/s。所有患者術後至今均未發生尿道腐蝕。
雖然已有研究將球部尿道懸吊與AUS植入作對比並行中期和長期隨訪（≥4年）[10,11]，但相關報道中的手術詳細技巧、手術成功標準、尿失禁的嚴重程度、術者經驗等存在較大差異性。本組患者隨訪結果顯示總體有效率達95.4%(42/44)，其中治癒率79.5%(35/44)、改善率15.9%(7/44)。
經閉孔途徑懸吊術在治療女性SUI中應用廣泛，顯示其療效好、併發症少的優點，可減少膀胱、恥骨損傷和出血過多等併發症[12]。經閉孔途徑懸吊術應用於男性時，需考慮2個問題。①從解剖學角度上看，男性恥骨前支較厚、恥骨弓較窄，因此手術時應予充分考慮改良具體操作方法；②從病理生理學角度看，無張力尿道懸吊對女性治療SUI有效，但在男性尿失禁採用懸吊術治療時，往往需較大拉力，而非無張力。如懸吊拉力過小則術後控尿欠佳，但拉力過大則又會導致術後排尿困難甚至尿瀦留。2005年Bauer等[13]提出採用經閉孔球部尿道懸吊的概念。此後de Leval等[14]將經閉孔懸吊技術運用於臨床，治療了20例根治性前列腺切除術後SUI患者，術後45%治癒、40%改善（尿墊1塊/d），多數患者(80%）生活質量明顯提高，且無感染、尿道腐蝕、持續性疼痛等併發症。我們發現經閉孔途徑懸吊術損傷膀胱、腸管、血管等敏感結構的風險小。本例患者有多次尿失禁手術失敗史，局部組織損傷和手術瘢痕較多，且年齡較大，我們採用比傳統TVT-O吊帶更寬的前盆底修補網片，使其能更好地固定局部支持組織、支撐局部力學構架、加強局部承受張力度。術後患者控尿好、無殘尿、Qmax達18ml/s，短期隨訪結果令人滿意。但本術式剛剛開展，其療效仍需行更多臨床試驗和長期隨訪以證實。
另外還必須重視會陰部傷口感染問題。由於滌綸墊片和蝶形網片均為異物，如發生感染就必須去除而致手術失敗。Schaeffer等[7]的研究中即有2例(3%)因發生感染而致手術失敗。故本研究中手術區域嚴格消毒，術中關閉切口前局部使用抗生素粉劑，有利於預防切口感染。此外，懸吊前用4-0可吸收線將滌綸片兩邊或蝶形網片的中央部分與球部尿道海綿體外膜作間斷縫合可以防止滌綸片移位，在懸吊時張力均勻，避免因吊帶捲曲使張力點過窄而影響效果。
本組研究還發現手術療效與患者術前尿失禁程度有一定關係。對接受心臟滌綸補片和尼龍線+TVT吊帶手術患者1年以上隨訪的結果顯示，壓力性尿失禁有效率為93.3%，而完全性尿失禁有效率僅為80.0%。John[9]研究發現嚴重尿失禁的治療失敗率為50%，而中、輕度尿失禁的治療成功率為95%。Fischer等[15]認為術前24h尿墊試驗是預示手術療效的唯一因素。Lee等[16]研究顯示，ALPP＞60cmH2O的患者治癒率(82.8%)顯著高於ALPP≤60cmH2O患者(51.6%)。此外，重要因素可能還包括盆腔放療史和球部尿道瘢痕等。
參考文獻
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