早產兒先天性梅毒合併DIC

　　近年來，梅毒年發病率呈上升趨勢, 我國報告由2000年6.43／10萬上升到2013年32.86／10萬，年均增長13.37％【1】。據WHO統計，全球每年有超過100萬的孕婦感染梅毒，其中46萬發生流產或死產，約27萬早產，並有約27萬新生兒感染先天性梅毒(congenital syphilis)【2】。本文分析總結我科近期1例早產兒先天性梅毒合併瀰漫性血管內出血(diffuse intravascular hemorrhage,DIC)的診治經驗與體會。
　　1 資料與方法
　　1.1 孕產史
　　患兒G2P2，孕29+4w。因母親陰道少量出血，於我院產科自然分娩，羊水清，胎盤完整，出生體重1515g。患兒呼吸淺快伴肢端青紫，Apgar評分5分。予清理呼吸道、刺激呼吸和吸氧後，5分鐘 Apgar評分8分，收住我科新生兒重症監護病房（NICU）。患兒母親曾於1年前孕32周，於外院產1男嬰，生後第2天因“DIC”死亡（具體資料缺乏）。本次入院孕婦產前梅毒確診實驗（梅毒螺旋體血細胞凝集試驗，TPHA）: (+)，血清學實驗（快速血漿反應素:RPR試驗）1:64 (+)。
　　1.2 入院檢查
　　患兒入院時體檢，T 36.5 ℃，P 65次/min，HR 140次/min，BP 58/38 mmHg，簡易胎齡評分29周。全身無皮疹、黃染和出血點；前囟平軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；心肺和腹部無明顯異常體徵。肌張力稍低下，原始反射引出不完全。血氣分析PH：7.11；BE:-9.2 mmol/L；PaCO2:64 mmHg；PO2:52 mmHg、HCO3-:23 mmol/L。血常規：WBC 18×109/L、Hb 147 g/L、中性粒細胞絕對計數（ANC）11×109/L、Plt 140×109/L。降鈣素原（PCT）:0.69 ng/ml、血糖3.2 mmol//L、心肌酶譜、肝腎功能、電解質等均在正常範圍。胸片：雙肺透亮度普遍減低，可見支氣管通氣徵，心影無異常。上述臨床表現、血氣分析和胸片結果均提示新生兒呼吸窘迫綜合徵（NRDS）。
　　1.3 診治經過
　　患兒生後1h予氣管內滴入牛肺表面活性劑（pulmonary surfactant;PS）140 mg，CPAP輔助通氣，壓力5 cmH2O,氧濃度40％，此外，應用碳酸氫鈉（SB）糾酸，多索茶鹼刺激呼吸中樞。因患兒母親有梅毒病史，故同時加用青黴素治療，並完善梅毒相關檢查。經上述治療後，患兒呼吸明顯改善，複查血氣分析結果逐漸改善至恢復正常，生後5h複查血氣示：PH：7.34；BE:-3.4 mmol/L；PaCO2：46 mmHg；PO2::58 mmHg；HCO3-:22 mmol/L。18h時PH：7.41；BE:-2.3 mmol/L；PaCO2:42 mmHg，PO2:65 mmHg、HCO3-:21 mmol/L，均提示NRDS所致呼吸性酸中毒和低氧血癥已糾正。患兒生命體徵平穩，並分別於生後6h和11h排胎糞和排尿，生後12h予5％葡萄糖2ml試喂，患兒吸吮有力，無嘔吐，刺激後反應可。但患兒生後28h多次出現經皮氧飽和度（Percutaneous oxygen saturation，SPO2）下降，最低至65％，心率正常，予球囊加壓給氧搶救，調整CPAP氧濃度至60％，壓力不變。高氧狀況下患兒缺氧氣促仍明顯，同時發現左側鼻腔少量鮮紅色血液。因所用鼻塞大小適中，彈性可，單純因鼻塞摩擦導致鼻粘膜破裂出血可能性極小，故考慮肺出血可能。立即複查胸片顯示，雙肺透亮度較前明顯增高，未見密度增高影。凝血功能和DIC全套實驗檢測顯示：PLT 48×109/L， APTT 81.9 s (70 s±),D-二聚體9.62 mg/L (0-0.5 mg/L)，FDP 27.0 ug/ml (0-5 ug/ml)，魚精蛋白凝固實驗（+），PT 24.8 s(14-21 s),纖維蛋白原2.58 g/l (2-4.5 g/l)。依據DIC診斷積分【2】，血小板計數評2分，纖維蛋白原相關標誌物明顯增高評3分，PT延長＞3s但＜6s評1分，共計6分，依據DIC診斷標準，積分＞5分為顯性DIC,該患兒積分共6分，符合DIC診斷標準。立即泵入肝素15 U/（kg/h），共1h，輸注新鮮冰凍血漿10 ml/kg，低分子右旋葡萄糖5 ml/kg改善微循環。應用上述治療12h後複查PLT 80×109/L，APTT 70 s,D-二聚體0.4 mg/L、FDP 4 ug/ml、魚精蛋白凝固實驗（-），PT 17.6 s,纖維蛋白原3.02 g/l，出血停止。之後連續3天應用低分子肝素10 U/kg皮下注射，動態監測PLT波動於120-156×109，APTT 55～72 s,D-二聚體0.18～0.39 mg/L、FDP2～8 ug/ml、魚精蛋白凝固實驗（-），PT13～19 s,纖維蛋白原2.04～3.15 g/L，提示DIC已有效控制。於生後48h脫離CPAP，經頭罩過渡後停止吸氧。患兒梅毒血清學試驗1:32，確診試驗（+），結合患母病史，故患兒確診為先天性梅毒，青黴素治療共3周。住院期間聽力、心臟彩超及視網膜篩查均未及明顯異常，餘無其它併發症，生命體徵平穩，體重增加至2045g後出院。出院診斷：早產兒、先天性梅毒、新生兒呼吸窘迫綜合徵（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、DIC痊癒。
　　2 討論
　　新生兒先天性梅毒是指梅毒螺旋體在胎兒期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染於胎兒，造成胎兒全身性感染，並可導致其它併發症，病死率較高。據WHO報道，每年有1.36～2×106孕婦感染梅毒，其中50～80％因未及時有效治療而導致嚴重後果。先天性梅毒按臨床表現可主要分3類：①死產，此型罕見。②出生時或出生4周內出現肝脾腫大、皮疹、黃疸、貧血等症狀，死亡率較高。③生後數月至數年出現梅毒相關症狀。近年來先天性梅毒明顯增多，可導致心肺、肝腎、骨骼和大腦等多臟器損害。由於多數患兒缺乏典型臨床表現，故極易被誤診和漏診【3】。該患兒孕29周早產，生後NRDS經有效救治後，發生DIC，經小劑量肝素、補充凝血因子和改善微循環後迅速得以控制。雖然NRDS可能繼發DIC，但是患兒NRDS經氣管內PS、輔助通氣與全身藥物治療後5h即已獲有效控制，低氧血癥和呼吸性酸中毒得以及時糾正，多次複查血氣分析結果均正常。而DIC發生於NRDS控制後約24小時，孕母為梅毒感染者，曾有第1胎32W早產兒因DIC死亡史，患兒梅毒相關檢查均呈陽性。國外近期文獻報道，因梅毒螺旋體感染可導致血管周圍大量淋巴細胞及間質細胞浸潤，使內膜充血水腫、纖維化，最終引發凝血功能障礙和繼發DIC【4-5】。故本例患兒DIC當為先天性梅毒所誘發。因此，在目前孕婦梅毒感染率逐漸增高之時，在高度關注新生兒先天性梅毒診治的同時，需要警惕繼發DIC的可能性，而及時採用適量肝素和補充凝血物質等綜合治療，可能有助於先天性梅毒所致DIC的有效控制。