肩關節鏡手術基礎操作

　　側臥位：向後稍傾斜20°-30°，使肩盂面與地面平行。可施加皮膚牽引，重量4.5-5.9kg。 上肢外展45°-70°；前屈20°-30°位。肩峰下間隙和肩鎖關節手術時上臂外展20°-45°，屈曲0°。
　　關節內壓力保持60-70mmHg。
　　後入口：肩峰的後外側角下方2-3cm,內側2cm,穿過岡下肌和小圓肌之間後方的“軟點”。如果需要兩個後方入口，應選在肩峰緣水平下3-3.5cm處，後上方入口在肩峰下1.5cm處。
　　手放在肩的上方，食指或中指按壓喙突，拇指按壓後方軟點，另一手旋轉肱骨，拇指即可觸知後方盂肱關節線的位置。
　　觸摸喙突尖，確定後方入路進口；針頭朝喙突的前內側刺入，感知關節囊、關節腔；注入50ml生理鹽水，充盈關節腔；皮下注入帶腎上腺素的局麻藥（1％利多卡因，1:30萬腎上腺素）；11號刀片切開皮膚淺層；插入套管和鈍穿刺錐。
　　後下入口：腋後皺襞以上約2cm處，自腋後窩進入關節。易損傷結構為肩胛上神經、腋神經、旋肱後動脈。
　　前入口：肩峰的前外側頂端與喙突之間連線的中點稍外側。建立前入口的基本方法有兩種，順行法由外向內和逆行法由內向外。均將導管穿入前方的軟點，位於一關節內的三角形中，上方為肱二頭肌將關節內部分、下方為肩胛下肌腱的關節內部分上方，底為肩盂前緣。
　　標出前入口部位；推進關節鏡，透射入口部位；退回關節鏡，腰穿針頭刺入；11號刀片做切口；將關節鏡稍移向上方，鈍性穿刺錐穿入關節囊。
　　上方入路：前面為鎖骨、外側為肩峰、後方為肩峰基底部和肩胛棘、下方為關節盂的後上緣。此入口要穿過斜方肌，然後穿過岡上肌肌腹。肩胛上神經和血管最近點位於上入口內側大約3cm。
　　外側切口：位於肩峰外緣外側3cm，並且穿過三角肌。當插入套筒時，首先向下指向結節，這樣可以進入滑囊的外側部分。可以根據需要，從前方、後方選作輔助入口。
　　肩關節鏡探查順序：
　　側臥位時，調整攝像頭方向，使監視器上的圖像與肩關節盂的水平位置一致；沙灘椅位時，使肩關節盂的關節面呈垂直位，鏡頭保持其正常垂直位。
　　後入路，插入鏡頭後，首先找到肱二頭肌腱的位置，觀察肩關節上部或二頭肌腱和肩關節盂的關節軟骨部分。
　　鏡頭向前推進，觀察肱骨頭和肩關節盂的軟骨部分；肩部內外旋，充分觀察。再向前推進，觀察二頭肌腱的上、下表面、二頭肌腱附著點和上盂唇有無部分性撕裂傷。
　　採用從外向內的順行手術技術開口，置入前方探針。探查二頭肌盂唇複合體並評估損傷程度。正常情況下，索條狀的盂肱中韌帶跨過肩胛下肌腱並附著在肩胛頸的二點鐘位置。變異時，此韌帶直接插入肱二頭肌腱，使盂唇上面的部分區域失去盂唇覆蓋，成為裸區，稱為Buford複合體。
　　關節鏡向更下方檢查盂肱下韌帶的前束部分和盂肱中韌帶。正常情況下，盂肱下韌帶的前束附著於肩胛盂頸二至四點鐘之間的位置。前關節囊包含具有不同附著點的3條獨立韌帶。
　　關節鏡進入下隱窩內，旋轉關節鏡頭朝向肩胛盂上方以檢視盂肱韌帶和盂唇。
　　肩關節不穩的徵象包括滑膜炎、磨損、遊離體或盂唇分離。
　　如果將上肢輕輕外旋時，關節鏡在關節內很容易向前移動，這種現象稱為“Warren通過徵”（Drive through sign)提示存在廣泛的韌帶鬆弛，在肩關節固定術中必須進行糾正。
　　檢查關節囊在肱骨頭的附著點。然後將關節鏡輕輕向後退，檢查盂肱關節面後部有無肱骨頭關節面軟化，和肩關節後盂唇磨損或部分撕裂。
　　將關節鏡再向後移至肱二頭肌腱，以完成整個肩關節的檢查。
　　屈曲肘關節，減少肱二頭肌牽拉。經肩袖探查肱二頭肌腱，包括上下兩面；用探針經前入口將部分二頭肌腱牽入關節內，以便確定是否存在滑膜炎和位於上臂部更遠側的部分是否有不完全撕裂。
　　關節鏡面上旋，對準肩袖，輕輕向內、外轉動上臂仔細檢查肩袖在粗隆部的止點處有無磨損、肩袖部分撕裂和鈣化灶。將關節鏡順肌腱向內側推進檢查有無滑膜炎、磨損或破裂。
　　輕輕退出關節鏡，觀察肩袖後部和肱骨頭裸區，此處無關節軟骨覆蓋，有正常的小血管進入肩袖下面。
　　將關節鏡移到前入口，後入口可放置探針。經前入口可觀察後方關節面、後盂唇、後隱窩和後關節囊有無增生，滑膜炎和肩關節不穩引起的磨損或炎症改變。
　　關節鏡移到前方，向上可觀察肩袖情況，向下朝向肩盂觀察，則可見肱二頭肌盂唇複合體。
　　再將關節鏡進一步前移並向回指向下隱窩，可看到盂肱韌帶的肱骨附著點及其下方的肩胛盂附著點。
　　再向下旋轉關節鏡，可觀察前下盂肱韌帶附著和關節囊盂唇附著，也可看到盂肱中韌帶和肩胛下肌腱以及肩胛下隱窩。
　　如果探查肩峰下滑囊，可由距肩峰前緣至少2cm處向後延伸至約肩峰中部。在移除所有套管前必須抽去自肱骨關節內的所有液體，然後，將後套筒置入肩峰下間隙。