前 言
由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍佈臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應用的藥物之一。在抗菌藥物治癒並挽救了許多患者生命的同時，也出現了由於抗菌藥物不合理應用導致的不良後果，如不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面：無指徵的預防用藥，無指徵的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）。《指導原則》對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指徵以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，並列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用的目的。
1、本《指導原則》為臨床應用抗菌藥物獲取最佳療效，並最大程度避免或減少不良反應而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。
2、本《指導原則》主要限於治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。
3、本《指導原則》中抗菌藥物臨床應用的基本原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應證和注意事項以及各種感染的病原治療則供臨床醫師參考。
4、為加強對抗菌藥物臨床應用的管理，本《指導原則》對抗菌藥物應用中的管理也提出了要求，應當遵循。
5、本《指導原則》僅涉及國內臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點介紹各類藥物的抗菌作用、適應證和注意事項，有關抗菌藥物臨床應用的詳細內容仍應參考有關專業書籍。
6、本《指導原則》中涉及臨床各科部分常見和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應參考有關專業書籍。
7、在醫療工作中臨床醫師仍應結合患者具體情況，制訂個體化給藥方案。
8、“病原治療”中除本《指導原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫師可根據患者臨床情況、細菌耐藥性及當地藥物供應情況選用最合適的抗菌藥物。
中華醫學會
中華醫院管理學會藥事管理專業委員會
中國藥學會醫院藥學專業委員會
第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則
抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基於以下兩方面：（1）有無指徵應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。
抗菌藥物治療性應用的基本原則
一、診斷為細菌性感染者，方有指徵應用抗菌藥物
根據患者的症狀、體徵及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指徵應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指徵應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指徵應用抗菌藥物。
二、儘早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物
抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 （以下簡稱藥敏）的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以儘早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果後，對療效不佳的患者調整給藥方案。
三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分佈、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。
（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量範圍給藥。治療重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量範圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿藥濃度遠高於血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量範圍低限）。
（三）給藥途徑：
1、輕症感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌內注射給藥。重症感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。
2、抗菌藥物的局部應用宜儘量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限於少數情況，例如全身給藥後在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見於治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可採用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。
（四）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅黴素、克林黴素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重症感染者例外）。
（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治癒，並防止復發。
（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指徵：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指徵聯合用藥。
1、原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。
4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。
5、由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥後藥物不良反應將增多。
抗菌藥物預防性應用的基本原則
一、內科及兒科預防用藥
1、用於預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在於防止任何細菌入侵，則往往無效。
2、預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。
3、患者原發疾病可以治癒或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治癒或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應儘量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染徵兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。
4、通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
二、外科手術預防用藥
（一）外科手術預防用藥目的：預防手術後切口感染，以及清潔-汙染或汙染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。
（二）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否汙染或汙染可能，決定是否預防用抗菌藥物。
1、清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無汙染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術範圍大、時間長、汙染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2、清潔-汙染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能汙染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。
3、汙染手術：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重汙染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。
術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用範疇。
4、外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術後切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野汙染或可能的汙染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。
給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
