大腸癌是較常見的胃腸道惡性腫瘤，2000年的統計資料表明，大腸癌居美國癌症發病及死亡的第三位。近年來，我國大腸癌的發病率逐年上升，且有年輕化的趨勢，大城市的發病率已居惡性腫瘤的第三位。
一、診斷要點
（一）臨床表現
1、便血
便血是所有大腸癌最常見的症狀之一，往往是直腸癌的首發症狀，且為鮮血；由於糞便在乙狀結腸內停留時間較長，乙狀結腸便血的顏色會變暗，以致排出絳紫色或黑紫色的糞便；降結腸以上部位腫瘤的便血往往與糞便相混，不易察覺，糞便隱血試驗陽性。上海市中醫醫院普外科姜民
2、排便習慣改變
包括排便時間、次數的改變，以及便秘或不明原因的腹瀉。患者排便次數可增多，但每次排便量不多，可為黏液血便、黏液膿血便或溏薄的稀便，可伴裡急後重感。部分患者以腹瀉為首發症狀，或反覆交替出現便秘與腹瀉。
3、糞便性狀的異常
正常糞便呈圓柱形，癌腫突出在直腸腔內，壓迫糞便，糞便會出現壓痕或變細，同時伴有排便困難和肛痛。
4、腹痛
部分患者以腹部隱痛為首發或突出症狀，另外一些患者表現為典型的不完全腸梗阻性腹痛，即疼痛為陣發性絞痛，並伴有腹脹。
5、乏力、貧血
大腸上段特別是升結腸部位腫瘤的出血不易被發現。由於長期的便血，患者會出現不明原因的貧血、乏力。
（二）檢查手段
1、直腸指檢
為一種簡單但非常重要的診斷方法。檢查時應注意腫塊基底部是否固定，前列腺與膀胱有否受累。當腫瘤表面已發生潰破時，指套上常染有血液及黏液。
2、腫瘤標誌物
目前有多種腫瘤標誌物應用於大腸癌的診斷，CEA是國內應用較早、較多的一項，但其敏感性、特異性不高，目前多用於估計大腸癌預後。CA19-9用於大腸癌的診斷，其特異性並不強，敏感性也不優於CEA，但兩者聯合使用對於大腸癌的診斷和隨訪觀察有一定意義。
3、鋇劑灌腸
特別是氣鋇雙重對比結腸造影，可以清晰地顯示腸黏膜的潰瘍性、隆起性病灶和狹窄等病變。
4、影像學檢查
B超、CT等影像學檢查對大腸癌本身確診意義不大，但在確定鄰近組織侵犯、遠處臟器轉移、淋巴轉移、術後複查等方面有其優越性，是鋇劑灌腸造影和纖維結腸鏡診斷大腸癌的重要補充手段。
5、結腸鏡
近20年來結腸鏡的診斷價值在進一步提高，在臨床檢查中要儘可能做全結腸檢查。
（三）TNM分期（2002年國際抗癌聯盟）
TX 原發病灶情況無法評估
NX 無法評估區域淋巴結
MX 無法評估遠處轉移
Tis 原位癌，上皮內癌或黏膜內癌未穿透黏膜肌層而達到黏膜下
N0 無區域淋巴結轉移
M0 無遠處轉移
T1 侵及黏膜下層
N1 1~3枚區域淋巴結轉移
M1 有遠處轉移
T2 侵及腸壁固有肌層
N2 ≥4枚區域淋巴結轉移
T3 侵犯超過固有肌層達到漿膜下層或原發病灶位於無漿膜層的結、直腸時，侵達結腸旁或直腸旁組織
T4 穿透髒層腹膜或直接侵犯其他器官或結構（穿透漿膜後累及其他段大腸時也為T4例如盲腸癌侵及乙狀結腸時） 二、治療原則
大腸癌的治療方法有手術、化療、放療和生物治療等、其中以外科手術為最主要的治療手段。化療在大腸癌治療中的作用有2個方面，即根治術後的輔助化療和晚期大腸癌的股息化療。
大腸癌的新輔助化療主要與放療聯合應用於直腸癌，可以提高保肛率，改善患者的生活質量，減少術後復發。
輔助化療是大腸癌綜合治療的一個重要組成部分。輔助化療的機制在於消滅根治術後或放療後的殘留病灶。但並不是所有患者均需要輔助化療，對於復發風險較小的Ⅱ期患者不需要行輔助化療。因此，術後的正確分期對指導輔助化療非常重要，特別是對淋巴結的檢查，應在12枚以上。對直腸癌的治療，放化療密不可分，輔助化療不但可以起到減滅遠處微小轉移灶的作用，而且對局部殘留病灶能起到增加放射敏感性的作用。放化療結合顯著提高根治術後直腸癌患者的無瘤生存率和總生存率。
對於一些在診斷時已經出現遠處轉移或術後復發轉移的大腸癌患者，通過化療能使患者的生存期延長，生活質量提高。
三、治療策略
（一）大腸癌的新輔助化療
大腸癌的新輔助化療一般用於直腸癌，其目的是增加保肛率，提高患者的生活質量，對於T3~4患者還能夠降低術後局部複發率。通常與54Gy劑量的放療聯合使用。
1、伊立替康50mg/m2，iv gtt，每週1次
氟尿嘧啶225mg/m2，iv gtt，每週5d
放療54Gy
2、奧沙利鉑30~60mg/m2 iv gtt（2h），每週1次。
氟尿嘧啶200mg/m2，iv gtt，qd
放療54Gy
3、卡培他濱1000mg/m2，bid，po，d1~14，休息1周。
奧沙利鉑130mg/m2，iv gtt，3周1次，
12周後聯合放/化療。卡培他濱825mg/m2，bid，po，放療54Gy
根據目前所得到的臨床研究結果表明，聯合放化療可以獲得70％~80％的有效率，大部分患者可以通過新輔助放化療獲得徹底手術的機會，增加保肛率，減少了術後復發。
（二）大腸癌的輔助化療
大腸癌輔助治療經歷30多年的研究，取得了令人矚目的進展，術後輔助性治療能提高5年生存率15％左右。一般認為，以氟尿嘧啶為主的化療方案是大腸癌化療的基礎，奧沙利鉑的應用進一步增強了氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的效果，輔助化療的應用時間為半年。
以氟尿嘧啶+亞葉酸鈣為基礎並聯合奧沙利鉑的化療方案已被列為Ⅲ期大腸癌的標準輔助化療方案，並推薦應用於ⅡB期大腸癌，特別是具有高危因素的Ⅱ期大腸癌，可以從術後輔助化療中獲益。這些高危因素包括腸梗阻、腸穿孔、T4、低分化腫瘤、有脈管侵犯、送檢淋巴結＜12枚。
1、De Gramont方案
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
2周重複1次。
說明：該方案由法國De Gramont教授設計，每2周1次。氟尿嘧啶聯合亞葉酸鈣輔助治療Ⅲ、ⅡB期的結腸癌比單純手術組的無瘤生存率分別提高17％和8％。由於一系列臨床研究發現，持續靜滴氟尿嘧啶的方式較靜注方式毒副反應輕、療效更高。故Mayo Clinic方案和Roswell Park方案已不再被推薦在臨床使用。
2、改良De Gramont方案
亞葉酸鈣400mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1
氟尿嘧啶2400mg/m2，iv gtt（46h），d1
2周重複1次。
說明：隨著對氟尿嘧啶用法的深入研究，人們認識到氟尿嘧啶持續給藥比靜注有更大的優勢，因此產生了此方案，該方案是在De Gramont方案基礎上的改良。
3、AIO方案
亞葉酸鈣500mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶2.6~3.0g/m2，iv gtt（24h），d1
每週1次，應用6周後休息2周。
4、卡培他濱方案
卡培他濱1250mg/m2，bid，po，d1~14
每3周重複1次。
5、優福定/亞葉酸鈣方案
優福定200mg/m2，tid，po
亞葉酸鈣30 mg，tid，po，（優福定服後30min）
應用4周，休息1周
說明：NSABP組織的數千例患者的研究證明，優福定與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣比較，在療效和毒性方面均為差別。
6、FOLFOX4方案
奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
每2周重複1次。
說明：對於能夠接受強力化療的患者，並不主張單獨應用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣，而應該聯合應用奧沙利鉑。對於不能耐受強力化療或對於奧沙利鉑過敏的患者，可以單獨應用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣或氟尿嘧啶的衍生藥物，以策安全。
7、mFOLFOX6方案
奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亞葉酸鈣400mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1
氟尿嘧啶2400mg/m2，iv gtt（46h），d1
每2周重複1次。
說明：該方案是在FOLFOX6方案基礎上的改進，減少了奧沙利鉑的用量，安全性更好，氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的用法採用了改良De Gramont方案。
8、CapeOX（XELOX）方案
奧沙利鉑130mg/m2，iv gtt，d1
卡培他濱850~1000mg/m2，bid，po，d1~14
每3周重複1次。
說明：①很多臨床試驗證明，卡培他濱（希羅達）與持續靜滴氟尿嘧啶的療效接近，對於骨髓抑制較輕，對老年或體質差的患者更加安全，用藥方便也是卡培他濱相對於靜脈化療的優勢之一。②對於支持癌的術後輔助治療，應以聯合放化療為首選，由於放療的有效性，在氟尿嘧啶基礎上加用奧沙利鉑並不能進一步減少局部復發，但對於Ⅲ期患者，奧沙利鉑可以減少遠處轉移的發生率。③目前為止，伊立替康仍不推薦應用於術後輔助化療。④有關單克隆抗體聯合化療作為輔助治療的臨床試驗正在進行，目前尚無證據說明單克隆抗體用於輔助治療有效。
（三）晚期大腸癌的化療
與單純支持治療相比較，晚期大腸癌的化療就生存期和生活質量方面均佔有優勢，而且儘早治療對於患者益處更大，可以使中位生存期延長。長期以來，晚期大腸癌的化療均以氟尿嘧啶類藥物為主，近年來伊立替康和奧沙利鉑的使用使聯合化療的療效顯著提高。
1、氟尿嘧啶聯合伊立替康的方案
（1）FOLFIRI方案
伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min），d1
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
每2周重複1次
這一方案是採用伊立替康與De Gramont方案聯合，一線治療有效率為45％，二線治療有效率為5％~10％，臨床獲益率大約25％。
（2）AIO/伊立替康方案
伊立替康80mg/m2，iv gtt（90min），每週1次
亞葉酸鈣500mg/m2，iv gtt，每週1次
氟尿嘧啶2.4g/m2，iv gtt（24h），每週1次，應用6周後休息2周。
2、氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑方案
（1）FOLFOX4方案
（2）mFOLFOX6方案
（3）CapeOX方案
說明：奧沙利鉑為主的聯合方案與伊立替康為主的聯合方案可以互為二線用藥，凡能完成這兩種方案的患者，其中位生存期可達20個月以上。
（4）FOLFOXIRI方案
伊立替康165mg/m2，iv gtt（90min），d1
奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶3200mg/m2，iv gtt（48h），d1
每2周重複1次
說明：與FOLFOX方案相比，FOL FOXIRI方案能顯著提高近期有效率、轉移灶的根治性切除率、無進展生存時間，但是毒性反應較大，臨床上不推薦常規使用。對於體質好，有希望通過接受強力化療縮小病灶而獲得手術機會的患者可以採用該方案。
3、單克隆抗體的聯合方案
（1）貝伐單抗/ FOLFIRI
貝伐單抗5mg/kg，iv，每2周1次
伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min），d1
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
（2）貝伐單抗/FOLFOX4
貝伐單抗5mg/kg，iv，每2周1次
奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
說明：以上2個貝伐單抗的聯合方案可以作為一線或未使用貝伐單抗的二線用藥，貝伐單抗的應用必須聯合有效的化療藥物，因此不推薦在三線應用。
（3）西妥昔單抗/FOLFIRI
西妥昔單抗400mg/m2，iv gtt，第1周，隨後250 mg/m2，iv gtt，每週1次
伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min），d1
亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
說明：①目前FDA僅批准西妥昔單抗用於伊立替康失敗的患者聯合或單獨使用。最近的臨床試驗證明，西妥昔單抗與FOLFOX或FOLFIRI聯合均可用於一線治療，療效滿意。聯合應用時，化療劑量不變。對於體質差、不能耐受化療的患者，可以西妥昔單抗單獨使用。②西妥昔單抗與FOLFOX或FOLFIRI等方案的聯合，一線、二線或三線治療均可獲得效果。
