目的， 探討腹腔鏡下完整結腸繫膜切除（complete mesocolic excision, CME）根治右半結腸癌的技術可行性。方法 回顧性分析2010年3月至2011年9月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行腹腔鏡CME術35例的臨床病理數據及視頻資料，分析其安全性與技術可行性；採用West分級系統評價手術質量；通過解剖學繪圖描述腹腔鏡CME的手術入路，解剖層次及技術要點。結果 （1）髒層筋膜呈“信封樣”包繞整個結腸繫膜，需超聲刀銳性分離髒壁層筋膜，達到血管根部結紮與完整系膜切除。（2）中間入路以回結腸血管解剖投影為起步點，沿腸繫膜上靜脈為主線解剖血管，進入Told與腎前筋膜間的天然外科平面。（3）盲腸及升結腸癌，需清掃回結腸、右結腸及結腸中血管根部淋巴結；結腸肝曲癌，還需清掃第6組淋巴結及切除距腫瘤以遠10~15cm胃大彎側胃網膜。（4）35例均成功完成腹腔鏡下CME；手術質量等級判定C級33例；中位清掃淋巴結數19（15~25）枚，III期病人系膜根部淋巴結陽性25％；中位手術時間2.6（2~4）h，術中出血80（50~300）mL，術後排氣時間2（1~4）d，住院時間12（6~20）d；術後發生肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例。結論 CME為基於胚胎解剖學與腫瘤外科學的新理念，有望成為規範化手術方式；中間入路腹腔鏡下CME技術上可行，是否改善遠期療效有待對照研究證實。
目前，全直腸繫膜切除（TME）已成為中下段直腸癌的規範化手術方式，其可降低局部複發率，使直腸癌遠期療效接近結腸癌已得到公認[1-2]。但是，結腸癌一直以來尚缺乏手術技術的改進與療效的進一步提高。2009年德國Hohenberger等[3]首次提出與TME相似的手術方式：完整結腸繫膜切除（complete mesocolic excision, CME），研究認為其可降低局部複發率，改善結腸癌預後，有望成為結腸癌根治的標準手術方式。美國COST證實：腹腔鏡結腸癌手術可達到與傳統開腹手術一致的根治性與5年存活率[4]，使得腹腔鏡手術成為結腸癌根治的更好選擇。傳統開腹手術行CME已被證實具有可行性及安全性[5-9]。腹腔鏡下行CME從技術層面能否達到與開腹手術同樣的效果尚無研究報道，本研究旨在探討腹腔鏡下行CME根治右半結腸癌的技術要點與難點。報告如下。
1、 資料和方法
1.1一般資料 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院微創外科臨床醫學中心2010年3月至2011年9月腹腔鏡下行CME術35例，其中男18例，女17例，年齡35~84歲，平均65歲。分析手術情況及術後恢復情況。腫瘤分期採用UICC第6版分期系統。採用比較解剖學方法，研究腹腔鏡CME的視頻及圖像資料，探討腹腔鏡CME的手術入路、外科平面及技術要點。
納入標準：（1）病理檢查明確盲腸、升結腸及結腸肝曲癌；（2）術前分期無遠處轉移；（3）腫瘤長徑<6cm;（4）擇期手術病例。排除標準：（1）右半結腸惡性淋巴瘤等非癌病例；（2）術前分期發現遠處轉移；（3）腫瘤巨大、與周圍組織器官廣泛浸潤（或）和腫瘤融合包繞重要血管；（4）急診手術病例。
1.2手術方法
1.2.1 CME技術要點 與TME相似，髒層筋膜呈“信封樣”包繞整個結腸繫膜，術中需用超聲刀銳性分離髒壁層筋膜，保持結腸繫膜完整切除，從而達到更為徹底的淋巴清掃與血管根部結紮。
1.2.2腹腔鏡CME手術入路 採用中間手術入路，以回結腸血管 (ICA與ICV) 解剖投影為起步點，沿腸繫膜上靜脈（SMV）為主線解剖血管（見圖1A、1B，2A、2B）。
1.2.3外科平面尋找與維持：進入Told筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面，暴露胰頭，充分遊離十二指腸，側方至結腸側腹膜返折，上方至橫結腸繫膜根部（見圖3A、3B）。於相應結腸供血血管根部離斷，斷離完整切除整個結腸繫膜（見圖3A、3B）。
1.2.4淋巴結清掃要點 對於盲腸及升結腸癌，需徹底清掃回結腸、右結腸及結腸中血管根部淋巴結，而對於橫結腸肝曲癌，還需根部離斷胃網膜右動靜脈清掃第6組淋巴結以及沿胃網膜血管弓內切除距腫瘤以遠10~15cm胃大彎則胃網膜（見圖4A、4B）；必要時採取Kocher入路遊離十二指腸、胰頭、腸繫膜根部，銳性分離結腸繫膜直至腸繫膜上動脈（SMA），徹底暴露結腸供應血管清掃淋巴結。
1.3觀察指標 （1）手術質量評估：採用West等[10]分級系統評價手術質量。A級固有肌層面：僅切除少量結腸繫膜，軸向最近切緣到腸壁固有肌層；B級結腸繫膜內層面：不規則切除部分結腸繫膜，軸向最近切緣超過腸壁固有肌層；C級結腸繫膜層面：完整切除結腸繫膜，系膜髒層完整光滑，供養血管高位結紮（2）手術及術後恢復指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃範圍、淋巴結清掃數量、標本長度；術後恢復情況：排氣時間、術後進食流質時間、術後住院天數、術後併發症。
1.4 統計學方法 應用SPSS for Windows 15.0軟件包進行統計分析。計量資料以中位數（全距）表示。計數資料以率表示。
2 、結果
2.1臨床病理檢查結果 盲腸癌7例，升結腸癌10例，結腸肝曲癌18例。低分化腺癌7例，中分化腺癌20例，高分化腺癌4例，腺癌合併黏液腺癌3例，印戒細胞癌1例。術後UICC病理分期:Ⅱ期15例；Ⅲ期20例。
2.2手術質量分級 按照手術質量等級判定系統判定C級33例,完整切除結腸繫膜及供養血管高位結紮，標本見圖5，其中2例因打開回結腸血管下緣結腸繫膜髒層過多而存在1cm系膜缺損，手術質量判定為B級。
2.3淋巴結清掃 手術切除標本長度為（18.32 ± 8.26）cm。清掃淋巴結數19（15~25）枚，III期病人系膜根部淋巴結陽性5例（25％）； 18例結腸肝曲癌行第6組淋巴結清掃陽性3例（17％），胃大彎側胃網膜淋巴結陽性1例（5.5％）。
2.4 手術相關情況 全組無手術死亡病例,無中轉病例。手術時間2.5（2~4）h，術中出血80（50~300）mL。術後使用止痛藥物（杜冷丁）10例。
2.5 術後恢復 術後腸道排氣時間2（1~4）d，恢復流質飲食時間3（3~5）d，術後下床活動時間3 （2~7）d，住院時間12（6~20）d。
2.6 手術併發症 發生併發症3例（8.6％），術後肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例，均對症治療後好轉。無死亡病例。
3、討論
3.1 CME的理論基礎與療效 1982 Heald[11]報告的全直腸繫膜切除（total mesorectal excision, TME）與1986年 Quirke等[12]報告的環周切緣（circumferential resection margin, CRM）是當代直腸癌手術的兩大革命性進展，成為直腸癌手術的規範化手術方式，顯著降低了直腸癌局部複發率，改善了預後。然而結腸癌手術尚缺乏規範化標準。TME強調銳性分離髒層與壁層筋膜，保證髒層筋膜完整，以保證完整切除區域淋巴結。胚胎解剖學研究認為，髒層、壁層筋膜同樣延伸至整個結腸，覆蓋乙狀結腸、降結腸，直至胰後，包含十二指腸、胰頭及整個右半結腸，呈“信封樣”覆蓋結腸繫膜[3]。基於“信封”理論，2009年德國Hohenburger等提出完整結腸繫膜切除（CME）作為結腸癌規範化手術的理念。該課題組對1438例結腸癌病人進行研究發現，CME切除標本更符合腫瘤學特點，CME可降低5年局部複發率，提高5年腫瘤相關存活率[3]。因此，CME與TME是一脈相承，相互補充的，CME是TME的延伸與發展。
3.2腹腔鏡CME的要點與難點
3.2.1手術入路選擇 實現CME有兩種手術入路，即外周入路（lateral access）與中間入路（medial access）。傳統開腹手術多采用外周入路，先遊離右半結腸，將覆蓋胰腺及系膜的髒層筋膜與覆蓋腹膜後組織的壁層腹膜銳性分離，直至腸繫膜上動脈，暴露結腸供應血管。而腹腔鏡下CME的手術入路尚無文獻報道。本組病例均採用中間手術入路成功實現CME。以回結腸血管解剖投影為起步點[13]，沿腸繫膜上靜脈為主線解剖血管，進而進入天然外科平面，直至結腸側腹膜返折，隨後行中央根部離斷結腸血管，達到完整切除整個結腸繫膜。兩種手術入路的區別主要是前者先遊離結腸再分離結紮血管根部，操作相對容易，後者則是先分離結紮血管再分離腸段，更加符合腫瘤根治原則。我們認為，由中間入路更符合“腫瘤無接觸”原則並且便於腹腔鏡下進行右半結腸CME手術。
3.2.2技術要點與難點 目前各國學者對結腸癌手術質量的評價缺乏共識。2005年Guillou等[14]提出依據切除結腸標本病理學表現進行手術質量分級：固有肌層面（差），結腸繫膜內層面（良），結腸繫膜層面（優）。West等[10]回顧性分析399例結腸癌病人接受不同質量手術的預後情況，發現接受結腸繫膜層面手術的病人總生存期顯著長於其他手術質量組。因此CME是一種最高級別質量的手術方式，更強調解剖層面的尋找、維持及淋巴清掃的徹底。本組35例中，手術質量C級33例，B級2例，提示腹腔鏡下能在技術層面實現CME。其技術要點與難點有哪些？我們認為：（1）可採用超聲刀打開腸繫膜上靜脈血管鞘，便於Told筋膜與腎前筋膜間無血管平面的正確尋找，有效避免層次過淺進入結腸繫膜導致出血及系膜缺損，層次過深而損傷後腹膜輸尿管等重要臟器；便於從根部尋找結腸供血血管，從而實現精準根部結紮，清掃中央組淋巴結。（2）血管解剖時需將超聲刀頭工作面遠離血管，採用非工作面靠血管，可有效避免腸繫膜上血管等重要血管的損傷而導致大出血。（3）術中第一助手需將結腸繫膜扇形展開，保持一定張力，並根據需要調整牽引位置，可有效克服腹腔鏡手術對抗牽引不如開放手術的不足。（4）相對固定的手術組及系統的技術培訓可縮短腹腔鏡CME的學習曲線。
3.3 CME與D3根治術 CME是一種新的手術方式還是一種新的概念？Heald 提出TME概念前，此手術方式已經存在並開展。但TME概念的提出為直腸癌根治術提供了腫瘤外科學與胚胎解剖學的理論依據，使手術得到空前的規範化並得到全球推廣應用。與傳統右半結腸癌D3根治術相比，CME更加強調：（1）沿腫瘤引流血管根部解剖最大限度清掃淋巴結；（2）尋找並維持胚胎解剖學外科平面，保證髒層筋膜光滑、完整無缺損。（3）依據結腸供血血管的走行，切除範圍更大。應該說CME是傳統根治術在理論上、實踐上的革新與昇華。而CME是否增加手術併發症？本組併發症為8.6％，均行非手術治療後好轉，無死亡病例，與Hohenburger研究結果一致，提示CME具有安全性。然而，相對於傳統D3根治術，CME手術是否改善結腸癌5年存活率及預後尚需更多高級別循證醫學證據支持。
迄今，結腸癌手術未有革命性的理論與實踐進展，CME在胚胎解剖學與腫瘤外科學的基礎上為右半結腸癌根治術提出了新的理念，有望成為規範化手術方式，重複TME歷史。中間入路腹腔鏡CME技術上可行，是否改善遠期療效有待RCT研究證實。
