治疗晚期闭角型青光眼的经验

　　青光眼是不可逆的致盲性眼病，在临床工作中最不希望看到一种情况就是患者来的时候就已经是青光眼晚期，治疗非常棘手，可是又不能眼睁睁的看着患者走向失明，作为医生面对这种情况会非常纠结。
　　在临床工作中遇到了一些晚期闭角型青光眼的患者，治疗上取得了不错的效果，在此通过一个典型的病人阐述一些治疗的体会。
　　病例：
　　        男性，78岁
　　        左眼视物模糊1年
　　        2010年初体检提示双眼晶体密度增高
　　        2010年8月在安贞医院就诊，左眼眼压38mmHg，诊为双眼原发性闭角型青光眼，左眼使用毛果芸香碱频点合并美开朗bid，眼压不能下降，波动与29-42mmHg之间
　　        2010年10月同仁医院就诊，左眼使用毛果芸香碱、美开朗、阿法根、派力明药物治疗，左眼眼压35-38mmHg。
　　        2011年我院眼科检查：左眼视力 0.6，周边前房裂隙状，中央前房浅，晶体密度增高，无明显混浊。
　　        房角（左眼）： 各象限N4，但光线错位 ，虹膜根部膨隆，入射角小于10度
　　        内皮（左眼）：1421 （明显低于正常）
　　        视野：管视
　　        眼底：左眼视乳头苍白，杯盘比1.0
　　术前前节和术前视野
　　患者在很多医院咨询过，结论都是左眼只能药物控制，视野差、内皮计数低，手术风险大，效果不明确，失明难以避免，应该将重点放在对侧眼的随诊和治疗，以免出现相同情况。
　　这个病人的左眼情况确实非常令人感到悲观，作为医生首先考虑的问题是治疗还是不治疗。不治疗的结果是显而易见的，预计一年之内左眼将完全失明；而治疗的风险也是显而易见的，对于这个患者来说，球后麻醉无光感、暴发性脉络膜出血、角膜失代偿的可能性都明显高于其他人，上述任何一种情况发生都可能导致患者即刻丧失光明。
　　面对这样一个视力还有０．６的晚期青光眼患者，我决定是治疗。但是在风险方面和收益方面，给患者做了详细的分析，希望患者能够认真思考。最后患者经过慎重考虑要求治疗。
　　在治疗方面，我们可以选择的手术方式包括单纯小梁切除术，透明晶体摘除+小梁切除术，透明晶体摘除+房角分离，睫状体激光光凝等。通过对患者资料的仔细分析以及对不同手术方式并发症的多少的考量，我选择对这个患者进行透明晶体摘除+人工晶体植入+房角分离，在手术当中对眼压高、前房浅、内皮计数低等因素均做了相应的处理。患者手术顺利，术后第二天眼压降到10mmHg，无角膜水肿，矫正视力竟能达到1.0，此后停掉所有降眼压药物，眼压维持在10-13mmHg之间，目前已经随诊超过9个月。患者的眼压维持在这个水平，我相信现有的视功能将有希望陪伴他终生。
　　患者术后第一天前节情况，前房明显加深：
　　在处理类似的病人的过程中，我的体会是对于药物和激光都不能控制眼压的早期、中期以及晚期原发性闭角型青光眼进行透明晶体摘除+房角分离是非常有效的，但是这个过程中也要注意一些问题：
　　1、 注意和患者进行沟通：青光眼患者有独特的心理，在风险和收益都讲明白的情况下，要尊重患者的选择。这位患者能够在黑暗的边缘得到治疗，更多取决于他自己要求治疗的决心。医生面对高风险手术的信心来自于患者的决心，如果患者犹疑不定，医生就会顾虑重重，最终患者失去治疗的机会，缓慢的滑进黑暗。
　　2、选择合适的手术方式至关重要：晚期青光眼的患者治疗的机会通常只有一次，容不得一种手术失败后再选择另外一种手术。因此术前对患者情况仔细分析，选择合适的治疗方案非常重要。
　　3、 晚期闭角型青光眼行透明晶体摘除对医生手术技术是一种考验：处理这种病人比处理单纯白内障要困难，在普通白内障手术熟练精准的基础上才可以尝试处理这样的病人。这类患者虽然风险很高，视野很差，但是中心视力通常很好，手术不但要避免严重并发症的出现，解决青光眼的问题，还要使患者的视力尽量接近于甚至高于手术之前的视力。