CLASS手术--青光眼手术的一场革命

　　目前，对于原发性开角型青光眼的经典手术方式仍然是小梁切除手术（滤过手术）。但是，该术式经常需要面对术后浅前房、睫状体脉络膜脱离、滤过泡瘢痕化以及白内障等问题，也可能因为大量使用抗代谢药物而出现滤过泡囊变甚至破裂、感染等严重并发症。此外，对于人工晶体眼、无晶体眼、新生血管性等继发性青光眼，手术除了面临更大的并发症风险外，成功率也会大幅降低。因此，无论是青光眼患者还是医生对于小梁手术的施行都有诸多顾虑。
　　因此，国际上对新的青光眼手术方式的探索从未停息。简单而言，以美国为代表的北美地区，主张以各种辅助引流装置引导房水外流，降低眼压。这其中包括我们耳熟能详的青光眼引流阀和Ex-PRESS引流钉。而在欧洲地区，手术的方式则以减少眼部扰动，增加房水外流通透性为理念，并因此设计了各种非穿通小梁手术。简单而言，就是分别代表了引导房水流出和增加通透性两种理念。此外，欧洲的理念更加注重安全性和微创性。对于两种方式的争论，并没有最终的结果。但是，和经典的小梁手术相比，手术方式的改良都是为了能够减少瘢痕化、持久地维持眼压降低。近五年来，手术方式的改良进一步拓深。在美国，以眼内滤过、微创引流为特征的术式逐渐得到更多重视。小梁消融术（Trabectome）、I-Stent手术是内路Schlemm's手术的代表；粘小管成形（Canaloplasty）、扩张术（iTRACK）是外路粘小管手术的代表；Gold Micro-Shunt(Solx)是脉络膜引流手术的代表；Aque-Sys手术则是微创外滤过手术的代表。在欧洲，激光辅助穿通及非穿通青光眼手术逐渐成熟。这些沿革体现了两种思路的融合，即既要更好地导引房水流出，又需要增加房水流出的通透性，同时做到微创、安全（MIGS）。国内在青光眼治疗领域，目前还处于新技术的追赶者的地位。同样需要重视的是，由于中国人种的眼表特征与西方人种不同，瘢痕化的问题更为突出。所以，在追赶的同时，也需要改良适应中国人的青光眼术式。
　　CLASS手术的全称是CO2激光辅助深层巩膜切除术（CO2 Laser-Assisted Sclerectomy Surgery）。该手术采用的全新理念是利用CO2激光消融切除深层巩膜及Schlemm管外壁。其降眼压的原理是通过消融Schlemm管外壁，降低房水引流阻力，同时将房水引流至眼球壁的夹层（巩膜池）来吸收。这就避免了通过滤过泡引流造成的瘢痕化问题和破裂感染的问题。同时，由于并没有切穿眼球壁，所以不会直接进入眼内，从而避免了对眼球内部的副作用。病人在术后感觉很安静，刺激感轻。激光辅助的消融比传统手术切除更为确切，也减少了眼球在术中的出血。采用CO2激光消融可以避免激光穿通眼球壁，手术过程更加安全、简便。
　　CLASS手术在欧洲、以及香港等亚洲地区已经有超过一万例的成功经验。在我国大陆地区则是从2015年6月刚刚引进开展。我院在国内较早开展该类手术，目前为止具有最多的手术例数和经验，并保持着与欧洲CLASS手术协会的合作。目前的手术疗效发现患者的术后早期眼压均能得到有效的控制。随着时间的延长，在术后第一个月可能出现眼压波动的高峰期，多数患者可以眼压自行回归。另一方面，由于该手术比较安全，而且可以随时转换为传统的小梁切除术，我们认为这类手术给青光眼患者提供了额外安全的治疗机会。CLASS手术的经典适应人群是开角型青光眼及剥脱综合征，并不适于闭角型青光眼的患者。不过，目前的经验表明，对于青少年型青光眼、激素性青光眼、葡萄膜炎性青光眼、外伤性青光眼，CLASS手术也有疗效。在具体实施过程中，我们发现CLASS手术的围手术期检查和治疗是比较重要的环节。在这方面，国内的患者存在着和国外患者不同的评估和治疗路径。我们正在与欧洲的青光眼同道们合作，希望进一步推广针对中国青光眼患者的治疗方案。